Вагинальный кандидоз клинические рекомендации

Может ли быть молочница при беременности, опасность для плода

В период вынашивания с молочницей сталкиваются многие женщины. Это обусловлено ослаблением иммунитета и гормональными изменениями, которые способствуют росту условно-патогенных бактерий. Клинические проявления кандидозного кольпита в период гестации такие же, как и у небеременных женщин. Однако молочница при беременности может привести к ряду неблагоприятных последствий:

  • Преждевременная родовая деятельность;
  • Дородовое излитие околоплодных вод;
  • Разрывы тканей при родоразрешении;
  • Внутриутробное инфицирование плода;
  • Передача инфекции новорожденному при родах от зараженной матери.

Чтобы избежать перечисленных осложнений вагинальнальный кандидоз у беременных нужно лечить. Для этого назначаются системные и локальные противогрибковые препараты. Поскольку большинство лекарственных средств для борьбы с кандидозной инфекцией в период вынашивания противопоказаны, выбором наиболее оптимального и безопасного препарата должен заниматься врач.

Прогноз при урогенитальном кандидозе благоприятный. После пройденного курса лечения женщина может выносить и родить здорового малыша.

Согласно международным рекомендациям, медикаментозная терапия проводится женщинам, имеющим жалобы и симптомы кандидозной инфекции. Кандидоносительство в терапии не нуждается. Исключение составляют беременные, им рекомендованы антимикотики при любом выявлении кандид (риск осложнений беременности и послеродового периода, риск инфицирования новорожденного).

Для устранения молочницы у женщин используют 2 основные группы противогрибковых средств (полиены и азолы — имидазолы, триазолы):

  1. 1Полиены (Натамицин, Нистатин (чаще в комбинированных препаратах)).
  2. 2Имидазолы (Клотримазол, Миконазол, Эконазол, Бутоконазол).
  3. 3Триазолы и их производные (Флуконазол, Вориконазол, Итраконазол).

Согласно принципам доказательной медицины разрабатываются клинические руководства, рекомендации и схемы лечения для таких пациенток. Рассмотрим основные зарубежные рекомендации и сравним их с нашими, российскими.

Содержание


Названия

 Название: Урогенитальный кандидоз.


Алгоритм ведения пациента
Алгоритм ведения пациента

Введение

 МКБ 10: В37.
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (1 раз в 2 года).
ID: КР219.
URL:
Профессиональные ассоциации:
• Российское общество дерматовенерологов и косметологов.
• Российское общество акушеров-гинекологов.
Утверждены.
Российским обществом дерматовенерологов и косметологов на XVI Всероссийском Съезде дерматовенерологов и косметологов (Москва, 16 июня 2016 г. ).
Согласованы.
Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г.


Увеличить Список сокращений

 ВИЧ – вирус иммунодефицита человека.
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота.
МКБ – Международная классификация болезней.
РКИ – рандомизированные контролируемые исследования.
УГК – урогенитальный кандидоз.


Термины и определения

 Урогенитальный кандидоз – заболевание мочеполового тракта воспалительного характера, обусловленное дрожжеподобными грибами рода Candida.
Candida spp – условно-патогенные микроорганизмы, являющиеся факультативными анаэробами и обладающие тропизмом к тканям, богатым гликогеном (в частности, к слизистой оболочке влагалища).


Описание

 Урогенитальный кандидоз (УГК) – заболевание мочеполового тракта воспалительного характера, обусловленное дрожжеподобными грибами рода Candida [30].


Причины

 Возбудителем УГК являются дрожжеподобные грибы рода Candida На долю C. Albicans в этиологической структуре УГК приходится от 80 до 93%, на долю C. Non-albicans (наиболее часто выявляемые – C. Glabrata, C. Krusei, C. Tropicalis, C. Parapsilosis, реже – C. Guillermondi,C. Kefyr) — 10–17%. C. Non-albicans выявляются при УГК, ассоциированным с рецидивирующим течением, сахарным диабетом, ВИЧ-инфекцией.
Candida spp – условно-патогенные микроорганизмы, являющиеся факультативными анаэробами и обладающие тропизмом к тканям, богатым гликогеном (в частности, к слизистой оболочке влагалища).
В развитии урогенитального кандидоза выделяют следующие этапы: адгезия грибов к слизистой оболочке с ее колонизацией, инвазия в эпителий, преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов, проникновение в сосуды и гематогенная диссеминация с поражением органов и систем.
При УГК воспалительный процесс локализуется в верхних слоях эпителия влагалища. По причине существующего динамического равновесия между грибом, который не может проникнуть в более глубокие слои, и макроорганизмом, который сдерживает распространение процесса, инфекция может персистировать длительное время. При сдвиге равновесия может развиться обострение заболевания.
К эндогенным факторам риска развития УГК относят эндокринные заболевания (сахарный диабет, ожирение, патологию щитовидной железы и тд;), фоновые гинекологические заболевания, нарушения состояния местного иммунитета; к экзогенным факторам риска — прием антибактериальных, глюкокортикостероидных, цитостатических препаратов, иммунодепрессантов, лучевую терапию; ношение тесной одежды, белья из синтетических тканей, регулярное применение гигиенических прокладок, длительное использование внутриматочных средств, влагалищных диафрагм, спринцевания, использование спермицидов.
Вопрос о причинах формирования рецидивирующего УГК не решен окончательно, так как рецидивирующие формы заболевания встречаются и у женщин, не имеющих вышеперечисленных факторов риска. Ведущее значение в развитии рецидивирующих форм УГК придают локальным иммунным нарушениям, обусловленным врожденными качествами эпителиоцитов влагалища.
К осложнениям урогенитального кандидоза у женщин относятся воспалительные заболевания органов малого таза; возможно вовлечение в патологический процесс мочевыделительной системы (уретроцистит). На фоне урогенитального кандидоза возрастает частота развития осложнений течения беременности, а также увеличивается риск анте- или интранатального инфицирования плода. Кандидоз плода может привести к его внутриутробной гибели или преждевременным родам. В послеродовом периоде у женщин возможно развитие кандидозного эндометрита.
У новорожденных кандидоз может протекать в виде локализованной инфекции (конъюнктивит, омфалит, поражение ротовой полости, гортани, легких, кожи) и диссеминированного поражения, развившегося в результате кандидемии.
УГК не относится к инфекциям, передаваемым половым путем, однако это не исключает возможности возникновения кандидозного баланопостита у мужчин – половых партнеров женщин с УГК [30].


Эпидемиология

 Урогенитальный кандидоз является широко распространенным заболеванием, чаще развивается у женщин репродуктивного возраста. Частота регистрации кандидозного вульвовагинита составляет 30-45% в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища. По данным исследователей, 70-75% женщин имеют в течение жизни хотя бы один эпизод кандидозного вульвовагинита, при этом у 5-15% из них заболевание приобретает рецидивирующий характер. К 25 годам около 50% женщин, а к началу периода менопаузы – около 75% женщин имеют хотя бы один диагностированный врачом эпизод заболевания. Кандидозный вульвовагинит редко наблюдается у женщин в постменапаузе, за исключением женщин, получающих заместительную гормональную терапию [30].


Классификация

 По течению:
• Острый УГК.
• Хронический рецидивирующий УГК.
У женщин:
• вагинит.
• вульвовагинит.
• цервицит.
У мужчин:
• баланит.
• баланопостит.
• уретрит.
Рядом экспертов предлагается иная клиническая классификация [30]:
1) неосложнённый (спорадический) УГК: как правило, вызывается C. Albicans; является впервые выявленным или развивающимся спорадически (менее 4 раз в год); сопровождается умеренными проявлениями вульвовагинита; наблюдается у женщин, не имеющих факторов риска развития заболеваний, сопровождающихся подавлением реактивности организма (сахарный диабет, прием цитостатических, глюкокортикостероидных препаратов и тд;);
2) осложнённый УГК: сопровождается выраженными объективными симптомами вульвовагинита (яркая островоспалительная эритема, отек, изъязвления, трещины слизистых оболочек и кожи перианальной области); является рецидивирующим (развивается 4 и более раза в год); наблюдается у женщин, имеющих факторы риска развития заболевания, сопровождающиеся подавлением реактивности организма; вызывается C. Non-albicans.


Симптомы

 Объективные симптомы у женщин: гиперемия и отечность в области вульвы, влагалища; белые, желтовато-белые творожистые, густые или сливкообразные вагинальные выделения, адгезированные на слизистой оболочке вульвы, в заднем и боковых сводах влагалища; трещины кожных покровов и слизистых оболочек в области вульвы, задней спайки и перианальной области; при рецидивирующем кандидозном вульвовагините выражены сухость, атрофичность, лихенификация в области поражения, скудные беловатые вагинальные выделения.
Объективные симптомы у мужчин: гиперемия и отечность в области головки полового члена; высыпания в виде пятен, папул или эрозий в области головки полового члена, нередко покрытые белым налетом; трещины в области головки полового члена, гиперемия губок уретры, выделения из уретры, нередко-творожистого характера.

Причины

Спровоцировать рост и размножение грибков могут различные факторы и состояния, под влиянием которых происходит подавление жизнедеятельности нормальной влагалищной микрофлоры. К ним относятся:

  • Прием лекарственных препаратов, которые провоцируют ослабление иммунных реакций организма (кортикостероиды, цитостатики, антибиотики);
  • Наличие хронических патологий, что также способствует снижению иммунитета (гепатиты, ВИЧ-инфекция, цирроз печени, кариес, тонзиллит, нефрологические нарушения и пр.);
  • Дефицит витаминов и полезных веществ;
  • Гормональные дисфункции (расстройства функционирования яичников, сахарный диабет, болезни щитовидной железы, избыточный вес, менопауза и пременопауза);
  • Использование гормональных контрацептивов;
  • Беременность;
  • Дисбактериоз кишечника;
  • Частые стрессы, перегревание или переохлаждение.

Перечисленные факторы могут усугублять или давать старт развитию кандидозного кольпита.

Также специалисты выделяют ряд местных факторов, которые предрасполагают к активации дрожжевой инфекции:

  • Ношение тесного, некачественного (синтетического) белья;
  • Использование местных средств контрацепции;
  • Частая смена партнеров, незащищенные сексуальные связи;
  • Чрезмерное увлечение или, наоборот, пренебрежение интимной гигиеной;
  • Ношение влажной одежды, белья после тренировок или купания;
  • Применение дезодорирующих тампонов, прокладок и других средств гигиены.

Возбудителем УГК являются дрожжеподобные грибы рода Candida На долю C. Albicans в этиологической структуре УГК приходится от 80 до 93%, на долю C. Non-albicans (наиболее часто выявляемые – C. Glabrata, C. Krusei, C.

Tropicalis, C. Parapsilosis, реже – C. Guillermondi,C. Kefyr) — 10–17%. C. Non-albicans выявляются при УГК, ассоциированным с рецидивирующим течением, сахарным диабетом, ВИЧ-инфекцией. Candida spp – условно-патогенные микроорганизмы, являющиеся факультативными анаэробами и обладающие тропизмом к тканям, богатым гликогеном (в частности, к слизистой оболочке влагалища).

В развитии урогенитального кандидоза выделяют следующие этапы: адгезия грибов к слизистой оболочке с ее колонизацией, инвазия в эпителий, преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов, проникновение в сосуды и гематогенная диссеминация с поражением органов и систем.

При УГК воспалительный процесс локализуется в верхних слоях эпителия влагалища. По причине существующего динамического равновесия между грибом, который не может проникнуть в более глубокие слои, и макроорганизмом, который сдерживает распространение процесса, инфекция может персистировать длительное время.

При сдвиге равновесия может развиться обострение заболевания. К эндогенным факторам риска развития УГК относят эндокринные заболевания (сахарный диабет, ожирение, патологию щитовидной железы и тд;), фоновые гинекологические заболевания, нарушения состояния местного иммунитета;

к экзогенным факторам риска — прием антибактериальных, глюкокортикостероидных, цитостатических препаратов, иммунодепрессантов, лучевую терапию; ношение тесной одежды, белья из синтетических тканей, регулярное применение гигиенических прокладок, длительное использование внутриматочных средств, влагалищных диафрагм, спринцевания, использование спермицидов.

Вопрос о причинах формирования рецидивирующего УГК не решен окончательно, так как рецидивирующие формы заболевания встречаются и у женщин, не имеющих вышеперечисленных факторов риска. Ведущее значение в развитии рецидивирующих форм УГК придают локальным иммунным нарушениям, обусловленным врожденными качествами эпителиоцитов влагалища.

К осложнениям урогенитального кандидоза у женщин относятся воспалительные заболевания органов малого таза; возможно вовлечение в патологический процесс мочевыделительной системы (уретроцистит). На фоне урогенитального кандидоза возрастает частота развития осложнений течения беременности, а также увеличивается риск анте- или интранатального инфицирования плода.

Кандидоз плода может привести к его внутриутробной гибели или преждевременным родам. В послеродовом периоде у женщин возможно развитие кандидозного эндометрита. У новорожденных кандидоз может протекать в виде локализованной инфекции (конъюнктивит, омфалит, поражение ротовой полости, гортани, легких, кожи) и диссеминированного поражения, развившегося в результате кандидемии.

Кандидозный вульвит — это воспалительное заболевание слизистой оболочки вульвы, возбудителями которого являются дрожжеподобные грибы рода Кандида (чаще всего — это Candida albicans, но встречаются и Candida tropicalis, glabrata, krusei). В группу риска входят женщины репродуктивного возраста, реже — женщины в период менопаузы и дети.

В большинстве случаев провоцирующими факторами (причинами) выступают:

  • Прием антибиотиков с широким спектром действия.
    Подавляются не только патогенные микроорганизмы, но и антагонисты грибов — лактобактерии. При этом рН влагалища увеличивается, что является основным фактором для дальнейшего распространения грибных колоний, развивается вульвит.
  • Беременность.
    Вульвовагинальный кандидоз наиболее распространен в 3-ем триместре и у первородящих. Причиной этого являются изменения гормонального фона в организме женщины.
  • Ношение тесного синтетического белья, которое способствует развитию влажного и. теплого микроклимата.
    У детей возможен интранатальный путь возникновения кандидозного вульвита.
  • Длительный прием глюкокортикостероидов и цитостатиков.
  • Наличие хронических инфекций.
  • Постоянный прием оральных контрацептивов.
  • Наличие в организме человека злокачественных новообразований.

Кандидозный вульвовагинит не является заболеванием, передающимся половым путем. Грибы — это условно-патогенная микрофлора, которая в норме существует в организме. Но при неблагоприятных условиях, перечисленных выше, может развиться кандидозный вульвовагинит.

Этапы развития кандидозного вульвита:

  1. Прикрепление грибов к слизистой оболочке.
  2. Ее колонизация.
  3. Проникновение через эпителиальный барьер в нижележащую соединительную ткань. При этом грибы преодолевают клеточные и тканевые защитные механизмы.
  4. Инвазия в кровеносное русло и гематогенная диссеминация (основные причины поражения различных органов и систем).

Клотримазол — свечи от кандидоза

Молочница настигает практически каждого человека – и женщин, и мужчин. К счастью, это заболевание поддается лечению легко. Главное, правильно выбрать средсвата и не упустить время.

Да, кандидоз развивается и у представителей сильной половины. Но сейчас мы не будем говорить о том, как лечить кандидоз у мужчин. Поговорим о лечение молочницы у женщин. Большую популярность для преодоления заболевания приобретают свечи клотримазол.

Как действуют?

Почему они так популярны при молочнице у женщин? Это объясняется их действием. Каждая инструкция к препарату гласит, что клотримазол представляет собой противогрибковое средство, применяемое для лечения кандидоза.

При введение итравагинально абсорбируется около 10% вещества. При этом в вагинальном секрете наблюдается высокое содержание действующего вещества, а в крови – низкое. Концентрация клотримазола в секрете на одном уровне сохраняется до 72 часов. Это означает, что данное средство можно применять только один раз в сутки.

Производится в трех формах, а именно в виде мази, крема и вагинальных свечей или таблеток. Первые два варианта используются для наружного применения, что менее эффективно. Именно поэтому от молочницы часто используют свечи клотримазол, которые помогают уничтожить многие виды грибков, а также возбудитель разноцветного лишая.

Вагинальные суппозитории выпускаются в упаковке по шесть штук. Каждая из них содержит такие компоненты: 100 мг действующего вещества, а также глицерин в качестве вспомогательного вещества. Одной упаковки хватает на курс лечения. Суппозитории выпускаются в одной дозировке, то есть по 100 мг.

Показания

Назначают данное средство гинекологи при возникновении у девушек или женщин генитального кандидоза или другой болезни, которая вызывается чувствительными к действующему веществу микроорганизмами. У девушек это средство применяется лишь после начала половой жизни.

Как любой препарат эти свечи имеют противопоказания. Как было сказано выше, это первый триместр у беременных женщин, а также гиперчувствительность, то есть аллергия на один из компонентов лекарства. Важным является то, что данное средство с большой осторожностью назначается молодым мамам во время лактации. Совет: назначения согласовывать с гинекологом.

Способ применения

Инструкция к применению

Вагинальные свечи клотримазол, применяемые от молочницы, могут быть использованы только интравагинально. Вводится свеча один раз за сутки (перед сном) глубоко во влагалище, иначе желаемого эффекта не добиться.

После введения лекарственного средства вставать женщине нельзя. Именно поэтому свечи вводят перед сном. Санация влагалища от грибка происходит после полного курса лечения. При необходимости для полного избавления от кандидоза курс может быть повторен по рекомендации гинеколога.

Последствия передозировки

тошнота; рвота; дискомфорт и боли в области живота; снижение функции печени и изменение печеночных проб; галлюцинации; сонливость; аллергические реакции на коже; полланурия.

Хотя последние симптомы развиваются довольно редко. Для предотвращения подобных реакций данный противогрибковый препарат необходимо использовать строго по инструкции.

Особое внимание необходимо уделить применению свечей клотримазола у беременных женщин, так как они также подвержены вагинальному кандидозу. Противостоять кандидозу во время беременности особенно сложно, так как использование большинства лекарств в этот период запрещено.

Что это означает? Что при появлении первых признаков генитального кандидоза женщина должна показаться гинекологу. А уже он определит, можно ей использовать именно эти суппозитории или нет. Известно, что в первом триместре они противопоказан категорически.

Во время второго и третьего триместров беременности разрешено использовать свечи клотримазол для лечения молочницы. Как и остальные женщины, беременные используют препарат один раз в день перед сном, вводя его во влагалище.

Недостатки у данного средства мало:

  • необходимость комплексного лечения. Это означает, что для лечения свечи с клотримазолом используются в комплексе с кремами или таблетки;
  • ограничение использования при беременности;
  • действие начинается только при введении внутрь влагалища, для наружного применения данный препарат не предназначен;
  • положительный и стойкий эффект возможен только при соблюдении схемы лечения.

Свечи клотримазол, применяемые от молочницы, имеют ряд преимуществ:

  • широкий спектр действия, что означает активность в отношение не одного вида грибов, а нескольких, а также другой патогенной флоры;
  • высокоэффективный препарат – первый положительный эффект наступает уже на второй-третий день от начала применения;
  • удобны в использовании, так как применяются один раз в сутки;
  • доступность, так как стоят не больше 50 рублей за упаковку.

Несмотря на плюсы, применение средства правильно согласовывать с гинекологом. Неправильное лечение приводит к тому, что острый процесс переходит в хроническую форму с частыми или редкими обострениями.

Обзор лекарства под названием свечи клотримазол дает представление о данном средстве, основных аспектах применения. Главное на что стоит обращать внимание, что недопустимо бесконтрольное применение лекарства, несмотря на его достоинства и преимущества. Использование согласуется с гинекологом после обязательного вагинального осмотра.

Введение

МКБ 10: В37. Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (1 раз в 2 года). ID: КР219. URL: Профессиональные ассоциации: • Российское общество дерматовенерологов и косметологов. • Российское общество акушеров-гинекологов. Утверждены.

Российским обществом дерматовенерологов и косметологов на XVI Всероссийском Съезде дерматовенерологов и косметологов (Москва, 16 июня 2016 г. ). Согласованы. Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г.

1. Коротко о патологии

Причиной вульвовагинального кандидоза (ВВК, VVC) служат грибки рода Candida. Чаще всего они принадлежат к виду C. albicans.

Кандидозная инфекция вульвы и влагалища, как правило, сопровождается следующими симптомами:

  1. 1Белые, творожистые или сметанообразные выделения из половых путей.
  2. 2Зуд и жжение во влагалище, области вульвы. Эти симптомы могут усиливаться после гигиенических процедур, применения средств для интимной гигиены, при половом акте.
  3. 3Нарушение мочеиспускания — болезненность, частые позывы.
  4. 4Болезненность при половом акте — диспареуния.
  5. 5Отек и гиперемия слизистой влагалища, реже вульвы.

Течение вульвовагинального кандидоза может быть острым (спорадические случаи) и хроническим рецидивирующим (более 4 эпизодов в год).

Неосложненное течение молочницы у женщин обычно характеризуется легкой или средней степенью тяжести заболевания.

При осложненной форме причиной являются C. non-albicans, для этой инфекции характерны частые рецидивы и тяжелое течение (чаще на фоне сахарного диабета, иммуносупрессии и других сопутствующих заболеваний).

В лечении молочницы у женщин важны комплексный подход, исключение факторов риска и нормализация образа жизни и питания.

Список литературы

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека. ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота. МКБ – Международная классификация болезней. РКИ – рандомизированные контролируемые исследования. УГК – урогенитальный кандидоз.

• Bisschop M. P. Et al Co-treatment of the male partner in vaginal candidosis: a doble-blind randomized control study British Jornal of Obstetrics and Gynaecology 1986, 93 (1): 79-81. • Ford I. W. Et al The value of treating the sexual partners of women with recurrent vaginal candidiasis with ketoconazole// Genitourin-Med1992; 68 (3):174-176. • Sherrard J. , Donders G. , White D.

a systematic review BJOG: an international Jornal of Obstetrics and Gynecology, 2002; 109 (1): 85-95. • Watson M. C. Et al Oral versus intra-vaginal imidazole and triazole anti-fungal treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis (thrush).

клиническая и лабораторная эффективность при вульвовагинальном кандидозе у небеременных // Вопр. Гин. , акуш. И перинатол. – 2012. – Т. 11, № 3. – С. 11–17. • Vartiainen E, Widholm O. A single-blind, group-comparative study to compare the efficacy of Pimafucin 100 mg ovules and Gyno-Daktarin 400 mg vaginal capsules in the treatment of vulvovaginal candidiasis// Gist-Brocades Documentation – 1987. — №451. – Р. 1-16.

• Wiedey KD, Kompa HE, Franz H. Dosiswirkungs mit dem polyenantimykotikum Natamycin in einem galenish neu entwickelten Ovulum bei vaginalen Hefeinfektionen// Mycosen – 1984. — 27(8). – Р. 415-420. • Perera J.

, Seneviratne H. R. Econazole and clotrimazole in the treatment of vaginal candidiasis: a double blind comparative study// Ceylon Med J. — 1994. — 39 (3). – Р. 132-134. • Fong I. W. , Bannatyne R. M. , Wong P.

Lack of in vitro resistance of Candida albicans to ketoconazole, itraconazole and clotrimazole in women treated for recurrent vaginal candidiasis// GenitourinMed – 1993. — 69 (1). – Р. 44-46. • Eliot B. W. , Howat R. C. , Mack A. E.

A comparison between the effects of nystatin, clotrimazole and miconazole on vaginal candidiasis// Br J Obstet Gynaecol — 1979. — 86 (7). – Р. 572-577. • Emokpare N. A. Clinical experiences with clotrimazole in treating vaginal candidiasis// Z Hautkr – 1979. — 54 (16). – Р. 738-742. • Odds F. C.

Candida and Candidosis; a review and bibliography Second edLondon: Bailliere Tindall; 1988. • Просовецкая А. Л. Новые аспекты в лечении кандидозного вульвовагинита// Вестник дерматологии и венерологии. – 2006. — № 6. – С. 5-9.

• Рахматулина М. Р. , Просовецкая А. Л. Кандидозный вульвовагинит: новые возможности фармакотерапии// Венеролог. – 2006. — №10. – С. 50-54. • Bradbeer C. S. Et al Butoconazole and myconazole in treating vaginal candidiasis// Genitourin Med – 1985. 61:270. — P. 2. • Corson S. L.

Et al Terconazole and miconazole cream for treating vulvovaginal candidiasis// The Journal of Reproduct Med – 1991. – v36, N8. – P. 561 – 567. • Myra A. Lappin et al Effect of Butoconazole Nitrate 2% vaginal cream and Miconazole Nitrate 2% vaginal cream treatmens in patients with vulvovaginal candidiasis// Infectious Diseases in Obstetr and Gynecol – 1996. — N4. – P. 323-328. • Raymond H.

Et al Comparison of 3-Day Butoconazole treatment with 7-Day Miconazole treatment for vulvovaginal candidiasis// The Journal of reproductive Medicine — 1989. – v34, N7. – p479-483. • Веселов А. В. И тд;

In vitro активность флуконазола и вориконазола в отношении более 10 000 штаммов дрожжей: Результаты 5­летнего проспективного исследования ARTEMISK Disk в России // Клин. Микробиол. Антимикроб. Химиотер. – 2008. – Т. 10, № 4. – С. 345–354.

• Pitsouni E, Iavazzo C, Falagas ME. Itraconazole vs fluconazole for the treatment of uncomplicated acute vaginal and vulvovaginal candidiasis in nonpregnant women: a metaanalysis of randomized controlled trials// Am J Obstet Gynecol – 2008. — 198(2). – Р. 153-160. • Gary E.

Stein et al Placebo-cоntrolled trial of itraconazole for treatment of acute vaginal candidiasis// Antimicrobial agents and Chemother – 1993. – v37, N1. – P. 89-92. • Workowski K. , Berman S. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010 // MMWR. – 2010.

– Vol 59 (RR12). – P. 1–110. URL: cdcgov/mmwr. • Masterton G. Et al Natamycin in genital candidosis in men// BritJ. Vener Dis – 1975. — N51. – P. 210 – 212. • Урология. Национальное руководство Под ред. Н. А. Лопаткина.

– Издательство ГЭОТАР_Медиа, 2009. – 1024с. • Floyd R. , Jr, Hodgson C. One-day treatment of vulvovaginal candidiasis with a 500-mg clotrimazole vaginal tablet compared with a three-day regimen of two 100-mg vaginal tablets daily// Clin Ther – 1986. — 8 (2). – Р. 181-186. • Sobel J.

Et al Maintenance fluconazole therapy for reccurent vulvovaginal candidiasis// The New England Journal of Med – 2004. – v351. – P. 876 – 883. • Новиков Б. Н. Клиническая эффективность препарата «Пимафуцин» при вульвовагинальном кандидозе у беременных// Гинекология. – 2007. — том 9, №3. — С. 16-18.

Клинические рекомендации. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. – М. : Деловой экспресс, 2012. – 112 с. • Аляев Ю. Г. , Григорян В. А. , Султанова Е. А. , Алленов С. Н. , Шпоть Е. В.

Применение флуконазола для лечения грибковых инфекций в урологии // Русский медицинский журнал. Урология. – 2006. — №28. – С. 2032. • Петрова Т. Л. Опыт применения итраконазола в лечении урогенитального кандидоза // Русский медицинский журнал. Фармакотерапия. – 2014 — №8. – С. 606 – 609.

5. Рекомендации IUSTI/ВОЗ (2011)

Центром по контролю и профилактике заболеваний (США) в 2015 году обновлены рекомендации по терапии вагинального кандидоза.

Согласно эти рекомендациям, неосложненная инфекция влагалища требует назначения короткого курса антимикотиков.

Предпочтение отдается азолам (флуконазол, клотримазол, миконазол), которые в данном случае более эффективны, чем нистатин. Такой подход позволяет купировать симптомы у 80-90% пациенток, которые правильно завершили курс (схемы лечения неосложненной молочницы в таблице 1).

Схемы лечения вагинального кандидоза (молочницы) у небеременных женщин согласно рекомендациям CDC, 2015

Таблица 1 — Схемы лечения вагинального кандидоза (молочницы) у небеременных женщин согласно рекомендациям CDC, 2015

Если симптомы кандидоза сохраняются после курса терапии или в течение последующих 2 месяцев развивается рецидив, то у пациентки выполняется забор материала для посева на питательную среду с целью уточнения доминирующего вида кандид и определения их чувствительности к известным антимикотикам.

Механизм развития и патогенез рецидивирующего вульвовагинального кандидоза изучен не полностью. Многие пациенты не имеют явных предрасполагающих факторов, которые могли бы приводить к хронизации инфекции.

При хронической молочнице чаще выявляются Candida non-albicans (примерно в 10-20% случаев), которые малочувствительны к базовым препаратам.

При рецидиве C. albicans терапия включает несколько курсов антимикотических препаратов:

  1. 1Начальный курс — короткий курс с применением местных или системных препаратов из группы азолов. Для лучшего клинического эффекта некоторые врачи предлагают продлить применение местных азолов до 7-14 дней или назначить флуконазол внутрь, перорально по схеме  — 1, 4, 7 день терапии в дозировке соответственно 100, 150 или 200 мг.
  2. 2Поддерживающий курс. На протяжении 6 месяцев 1 раз/неделю принимают флуконазол в дозе 100-150 мг. Если это невозможно, то назначают местные азолы прерывистыми курсами. Такая терапия эффективна, но у 30-50% женщин случаются рецидивы после отмены лекарственных препаратов.

Для Candida non-albicans оптимальная схема терапии не установлена. Предлагается использование местных или системных препаратов из группы азолов (кроме флуконазола), на протяжении 1-2 недель. При рецидиве допускается применение борной кислоты (вагинальные желатиновые капсулы 600 мг) на протяжении 14 дней раз в сутки. Такая схема приводит к выздоровлению в 70% случаев.

У беременных можно использовать азолы в форме вагинальных свечей или вагинального крема. Прием лекарств внутрь недопустим.

Европейские рекомендации по ведению женщин с патологическими влагалищными выделениями — IUSTI/ВОЗ (2011) J Sherrard,  G Donders и соавт. включают схемы лечения вульвовагинального кандидоза, трихомониаза и бактериального вагиноза.

Согласно этим рекомендациям антимикотические средства для местной и системной терапии одинаково эффективны при молочнице. Группа азолов показала свою эффективность у 80-90% пациенток.

Схемы терапии молочницы у небеременных женщин, рекомендованные IUSTI/ВОЗ представлены в таблице 2 ниже.

Схемы применения антимикотических средств у небеременных женщин, рекомендованные IUSTI/ВОЗ (2011) для лечения острого вагинального кандидоза

Таблица 2 — Схемы применения антимикотических средств у небеременных женщин, рекомендованные IUSTI/ВОЗ (2011) для лечения острого вагинального кандидоза

При молочнице, протекающей с выраженным зудом, можно использовать мази и гели с гидрокортизоном. Пациенткам, получающим пероральные антимикотики (флуконазол, итраконазол), можно использовать увлажняющие крема (эмолиенты).

Лечение хронической молочницы включает:

  1. 1Устранение предрасполагающих факторов, коррекция сопутствующих заболеваний.
  2. 2Начальный курс — 10-14 дней.
  3. 3Поддерживающая терапия подразумевает назначение противогрибковых препаратов 1 раз/неделю, курс 6 месяцев.
  4. 4Справиться с сухостью кожи вульвы помогут отказ от использования мыла и применение увлажняющих кремов (эмолиентов).

Рекомендации российских специалистов немного отличаются от зарубежных. Основные их отличия:

  1. 1Включение базовую терапию молочницы еще одного препарата из группы полиенов — натамицина (Пимафуцин).
  2. 2Применение натамицина при хронической рецидивирующей молочнице и инфекции, обусловленной С. non-albicans.
Схемы лечения молочницы у небереременных женщин согласно Федеральным клиническим рекомендациям

Таблица 3 — Схемы лечения острой и хронической молочницы у небеременных женщин согласно Федеральным клиническим рекомендациям. Для просмотра кликните по таблице

4. Программа DGGG, AGII и DDG (2015)

Данные рекомендации разработаны при участии Немецкого общества акушеров-гинекологов, дерматологического объединения и группы по инфекциям в акушерстве и гинекологии.

Согласно этому положению, ситуация, когда у женщины с нормальным иммунным статусом в мазке обнаруживаются грибки рода Candida, но отсутствуют симптомы, лечения не требует (исключение, беременные).

Острый вагинальный кандидоз, согласно этим рекомендациям, лечат следующими препаратами:

  1. 1Местная терапия препаратами нистатина курсом не менее 6 дней.
  2. 2Местная терапия препаратами на основе клотримазола, эконазола, миконазола и др.
  3. 3Системная терапия (флуконазол, итраконазол перорально).
  4. 4Циклопироксоламин вагинальный крем, вагинальные свечи, курс не менее 6 дней.

Все вышеперечисленные варианты имеют примерно одинаковую эффективность при остром вагинальном кандидозе. Показатели излечения (клинического и лабораторного) составляют до 85% через неделю после окончания курса и 75% — через 1-1,5 месяца.

У беременных применение имидазолов более эффективно по сравнению с полиенами (сравнение производилось с нистатином). При бессимптомном носительстве за 6 недель до предполагаемой даты родов рекомендуют проводить профилактическое лечение. Цель его – предотвратить инфицирование новорожденного.

При хронической молочнице предлагается двухэтапное лечение:

  1. 1Начальный курс (купирование симптомов, нормализация лабораторных показателей).
  2. 2Поддерживающая терапия  — местная (клотримазол) или системная (флуконазол).

Эпидемиология

Урогенитальный кандидоз является широко распространенным заболеванием, чаще развивается у женщин репродуктивного возраста. Частота регистрации кандидозного вульвовагинита составляет 30-45% в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища.

По данным исследователей, 70-75% женщин имеют в течение жизни хотя бы один эпизод кандидозного вульвовагинита, при этом у 5-15% из них заболевание приобретает рецидивирующий характер. К 25 годам около 50% женщин, а к началу периода менопаузы – около 75% женщин имеют хотя бы один диагностированный врачом эпизод заболевания.

Классификация

1) неосложнённый (спорадический) УГК: как правило, вызывается C. Albicans; является впервые выявленным или развивающимся спорадически (менее 4 раз в год); сопровождается умеренными проявлениями вульвовагинита;

наблюдается у женщин, не имеющих факторов риска развития заболеваний, сопровождающихся подавлением реактивности организма (сахарный диабет, прием цитостатических, глюкокортикостероидных препаратов и тд;);

2) осложнённый УГК: сопровождается выраженными объективными симптомами вульвовагинита (яркая островоспалительная эритема, отек, изъязвления, трещины слизистых оболочек и кожи перианальной области);

является рецидивирующим (развивается 4 и более раза в год); наблюдается у женщин, имеющих факторы риска развития заболевания, сопровождающиеся подавлением реактивности организма; вызывается C. Non-albicans.

7. Вспомогательная терапия

Вспомогательная терапия при молочнице позволяет устранить сопутствующие инфекции половой системы, нормализовать микробиоту влагалища, улучшить общее состояние организма женщины.

  1. 1Коррекция питания при молочнице, исключение продуктов, которые способствуют росту и размножению грибков. К нежелательным продуктам относятся сахар и сладкие блюда, сдобная дрожжевая выпечка. Диетотерапия молочницы подробнее рассмотрена в этом разделе.
  2. 2Вагинальный кандидоз часто сочетается с дисбактериозом кишечника. Это подтверждает необходимость комплексного подхода в лечении вагинального кандидоза. Дополнить схему можно приемом естественных пробиотиков – кисломолочных продуктов, содержащих лактобактерии и бифидобактерии.
  3. 3Молочница на фоне выраженного дисбиоза влагалища, гарднереллеза требует назначения комплексных препаратов, например, нео-пенотрана, полижинакса, тержинана. Их эффект заключается в устранении воспаления, воздействии на анаэробы, гарднереллы и грибки.
  4. 4Препараты для восстановления влагалищной микрофлоры (гинофлор, вагинорм, экофемин) мы не можем рекомендовать, пока не будет выполнено достаточное количество исследований по их эффективности.
  5. 5Важно устранить очаги хронической инфекции в организме, если таковые имеются. При наличии сахарного диабета требуется динамическое наблюдение и терапия у эндокринолога.
  6. 6Мы не можем рекомендовать иммуномодуляторы, БАДы, гомеопатию в связи с отсутствием доказательной базы. По нашему мнению, здоровый образ жизни, рациональное питание, двигательная активность полноценно заменяют эти группы препаратов.
  7. 7Методы народной медицины, лечение травами носят отвлекающий характер и оказывают эффект плацебо. Они не должны использоваться у женщин.

Симптомы вагинального кандидоза

Кандидоносительство отличается бессимптомным течением патологического процесса. При этом женщины не испытывают никаких неприятных ощущений и признаков.

Характерным проявлением острого урогенитального кандидоза выступают вагинальные выделения (бели). Их характер и интенсивность зависят от распространенности кандидозной инфекции. Влагалищные выделения могут быть жидкими с примесью творожистых крошек, мажущими, густыми или иметь зеленоватый оттенок. Бели при молочнице отличаются кислым, неприятных запахом или имеют запах дрожжевого теста.

Второй признак размножения грибков — зуд интимных мест. Особенно выраженным он становится, если инфекция поражает вульву. Зуд может беспокоить постоянно или в определенное время (вторая половина дня, во время сна, вечернее время).

Клиническим признаком кандидозного кольпита, который обнаруживает врач при гинекологическом обследовании, выступает серовато-белый налет на слизистой шейки матки и влагалища. При остром кандидозе налет снимается достаточно трудно, а на его месте видна кровоточащая и покрасневшая слизистая.

Хронический вагинальный кандидоз может протекать несколько месяцев или лет. При этом характерные выделения могут отсутствовать. Наблюдается незначительная гиперемия слизистой оболочки, сухие эрозии и скудные пленки.

Объективные симптомы у женщин: гиперемия и отечность в области вульвы, влагалища; белые, желтовато-белые творожистые, густые или сливкообразные вагинальные выделения, адгезированные на слизистой оболочке вульвы, в заднем и боковых сводах влагалища;

трещины кожных покровов и слизистых оболочек в области вульвы, задней спайки и перианальной области; при рецидивирующем кандидозном вульвовагините выражены сухость, атрофичность, лихенификация в области поражения, скудные беловатые вагинальные выделения.

Объективные симптомы у мужчин: гиперемия и отечность в области головки полового члена; высыпания в виде пятен, папул или эрозий в области головки полового члена, нередко покрытые белым налетом; трещины в области головки полового члена, гиперемия губок уретры, выделения из уретры, нередко-творожистого характера.

Как вылечить вагинальный кандидоз

Проблема устойчивости грибков рода Candida к антимикотическим средствам не менее актуальна, чем устойчивость бактерий к антибиотикам. Чаще других развивается резистентность к препаратам группы азолов, особое значение имеет низкая чувствительность к азолам C. non-albicans. Объяснение кроется в механизме действия препаратов этой группы.

Ингибируя ферменты, связанные с цитохромом Р 450, препарат нарушает синтез эргостерола – компонента клеточной мембраны гриба. Так развивается фунгистатический эффект.

Устойчивость приобретается несколькими путями. Для C.albicans характерно накопление мутации гена ERG11, который связан с кодированием фермента синтеза эргостерола. Он перестает связываться с азолами, но образует связи с естественным субстратом ланостеролом. Последний в ходе реакции превращается в эргостерол.

Другой механизм связан с выведением из клетки лекарственного средства с помощью АТФ-зависимых переносчиков.Устойчивость к азолам — перекрестная, то есть развивается к препаратам всей группы. В этом случае возможно применение полиенов.

Как действуют?

Диагноз молочница ставится врачом гинекологом на основании характерной симптоматики и жалоб пациентки, а также гинекологического обследования и дополнительных анализов.

К числу диагностических исследований, используемых для выявления кандидозной инфекции, относятся:

  • Микроскопия мазка. Анализ позволяет выявить мицелию грибка;
  • Обследование крови на сахар, гормоны щитовидной железы (по показаниям);
  • Бактериологический посев мазка для определения количества, видовой принадлежности грибка и его чувствительности к антигрибковым средствам;
  • ПЦР-анализ для обнаружения сопутствующих половых инфекций;
  • Анализ каловых масс на гельминтозы, дисбактериоз (при необходимости).

В целях дифференциальной диагностики может быть назначено дополнительное обследование у эндокринолога, уролога и других узкопрофильных специалистов. На основании полученных сведений гинеколог разрабатывает индивидуальную схему лечения вагинального кандидоза.

Терапия кандидозного кольпита требует комплексного подхода. Лечение молочницы направлено на борьбу с дрожжевой инфекцией, устранение патологической симптоматики, нейтрализацию провоцирующих факторов и терапию сопутствующих болезней.

При вагинальном кандидозе местно и системно назначаются различные противогрибковые препараты: антимикотики триазольного, имидазольного ряда, полиеновые антибиотики и т.д. При легкой форме кандидоза используются вагинальные кремы, гели и свечи.

Лечение вагинального кандидоза может дополняться локальным использованием противовоспалительных и дезинцифицриующих препаратов. После завершения этиотропного лечения назначаются лекарственные средства для восстановления влагалищной микрофлоры.

На период терапевтического курса женщине нужно отказаться от интимных отношений и соблюдать диетическое питание. Диета при вагинальном кандидозе подразумевает исключение пряной и острой продукции (вызывает зуд), а также сладких и мучных блюд (провоцируют рост грибков).

Излеченность от молочницы определяется отрицательным результатом микробиологического анализа и исчезновением симптомов болезни.

При отсутствии целесообразной и своевременной терапии кандидозный кольпит может привести к хронизации патологического процесса, воспалению органов урогенитального тракта, а также развитию инфекционных, воспалительных патологий матки и придатков.

Профилактика молочницы заключается в устранении факторов и условий, которые способствуют размножению кандидозной инфекции: ограничение приема кортикостероидов, цитостатиков и антибактериальных препаратов, укрепление иммунитета, своевременное лечение хронических и системных заболеваний, а также прохождение регулярных профилактических осмотров у гинеколога.

Диагностика

 Субъективные симптомы у женщин: белые или желтовато-белые творожистые, густые или сливкообразные выделения из половых путей, как правило, усиливающиеся перед менструацией; зуд, жжение на коже и слизистых оболочках аногенитальной области; дискомфорт в области наружных половых органов; болезненность во время половых контактов (диспареуния); зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия). Субъективные симптомы у мужчин: покраснение и отечность в области головки полового члена; зуд, жжение в области головки полового члена; высыпания в области головки полового члена, нередко покрытые белым налетом; дискомфорт в области наружных половых органов; диспареуния (болезненность во время половых контактов); дизурия (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании). Мнение экспертов.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критериями эффективности лечения являются следующие показатели:

  1. 1Полное выздоровление, влагалище санировано: нет клинических симптомов, признаков воспаления, лабораторные анализы (мазок на флору, ПЦР в реальном времени, посев на питательную среду) подтверждают отсутствие грибка.
  2. 2Улучшение: уменьшение выраженности симптомов заболевания, объективных признаков.
  3. 3Рецидив – появление новых симптомов молочницы, обнаружение грибка при микроскопии мазка через 2-4 недели спустя после курса терапии.

При острой форме контроль назначают через 14 дней после последней дозы лекарств.

№№ Критерии качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности доказательств
1 Подтверждение диагноза микроскопическим или микробиологическим или молекулярно-биологическими методами исследования 1 А
2 Проведена терапия флуконазолом или натамицином или клотримазолом или миконазолом или бутоконазолом или итраконазолом 4 D
3 Достигнуто отсутствие псевдомицелия и почкующихся клеток Candida spp. при микроскопическом исследовании при контрольном обследовании 4 D
4 Достигнуто исчезновение клинических симптомов заболевания (клиническое выздоровление) 4 D

Последствия и профилактика вагинального кандидоза

Для предотвращения рецидива вагинального кандидоза следует исключить факторы, создающие благоприятные условия для роста и размножения грибков рода Candida.

  1. 1Микозы развиваются в теплой и влажной среде. Этому способствует ношение тесной одежды из синтетических, плохо дышащих тканей. Лучше выбирать хлопчатобумажное, удобное нижнее белье. Смена белья должна быть ежедневной.
  2. 2Ежедневные гигиенические прокладки задерживают влагу и тепло, формируют среду, которая способствует размножению грибка. Частая их смена позволяют устранить эти недостатки.
  3. 3Следует соблюдать баланс в употреблении разных групп продуктов, отдавать предпочтение овощам, фруктам, крупяным кашам, кисломолочным продуктам, нежирному мясу. Сладкое и мучное ограничивают до минимума.
  4. 4Нельзя использовать антибиотики без назначения врача, нельзя продлевать курс на больший срок, чем рекомендовал врач. Прием антибактериальных средств можно сочетать с приемом флуконазола (150 мг) у женщин, имеющих в анамнезе вульвовагинальный кандидоз.
  5. 5Глюкокортикоиды при длительном применении также способствуют росту грибковой флоры. Нельзя использовать их без назначения врача.
  6. 6Противогрибковые препараты нельзя применять без рекомендаций врача, как и в случае с антибиотиками, это приводит к развитию резистентности у грибков рода Candida.
  7. 7CDC не рекомендует лечение полового партнера при молочнице у женщин.
  8. 8Рекомендуется посещать гинеколога не реже раза в год при отсутствии жалоб, по потребности при наличии каких-либо симптомов со стороны половой и мочевыделительной систем.
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Adblock detector