Постменопаузальный остеопороз: причины, симптомы и лечение остеопороза при климаксе

Нерегулярный менструальный цикл у женщин

Большинством исследователей признается роль гормонов в контроле метаболизма и гомеостаза костной ткани. Известно, что гормоны анаболического действия (эстрогены, андрогены) стимулируют костеобразование, а антианаболические гормоны (например, ГКС) усиливают резорбцию кости. По мнению ряда исследователей, такие гормоны, как ПТГ, кальцитонин и витамин D, в большей степени принимают участие в регуляции кальциевого гомеостаза, чем непосредственно влияют на функциональную активность остеобластов и остеокластов.

  • Способствуют абсорбции кальция в кишечнике, повышая чувствительность к витамину D;
  • стимулируют клеточное и гуморальное звенья иммунитета;
  • оказывают антирезорбтивное действие (влияют на процессы активирования остеокластов);
  • стимулируют эндохондральную оссификацию хрящевой ткани, действуя непосредственно на рецепторы хондроцитов;
  • стимулируют выделение остеобластами остеокластподавляющих факторов;
  • снижают активность ПТГ и чувствительность к нему клеток костной ткани;
  • стимулируют синтез и секрецию кальцитонина;
  • модулируют активность и синтез цитокинов (особенно ИЛ-6), стимулируют синтез ИФР и ТФР-бета.

Обнаружение на остеобластоподобных клетках специфических высокоаффинных рецепторов свидетельствует о прямом действии эстрогенов на скелет. Секреция остеобластами факторов роста и регуляция эстрогенами продукции ИЛ-6 и кальцитонина указывают на возможность паракринных влияний эстрогенов на костную ткань.

Важное значение имеют и опосредованные эффекты эстрогенов, в частности их влияние на гемостаз. Так, известно, что высокие дозы этих препаратов снижают активность антитромбина III, а низкие дозы (особенно трансдермальных форм) ускоряют запуск фибринолитической системы приблизительно в 8 раз. Это имеет важное значение при ряде РЗС, когда система гемостаза склонна югиперкоагуляции.

Кроме того, эстрогены снижают риск возникновения ИБС и риск рецидивов инфаркта миокарда (на 50-80%), климактерических нарушений (у 90-95% женщин), улучшают состояние мышечного тонуса, кожи, снижают вероятность возникновения гиперпластических процессов в матке и молочных железах, урогенитальных нарушений и др.

  • Более значительная потеря костной массы у женщин в постменопаузальный период.
  • Выработка анаболических стероидов у женщин в постменопаузальный период уменьшается на 80% (у мужчин — на 50%), в то время как выработка кортикостероидов — только на 10%.
  • Среди больных с пресенильным остеопорозом женщин в 6-7 раз больше, чем мужчин.
  • Женщины с ранней (в том числе искусственно вызванной) менопаузой теряют костную массу быстрее, чем женщины того же возраста с физиологической менопаузой.
  • Остеопороз или гипостоз — часто отмечаемые признаки гипогонадизма.
  • Заместительная терапия эстрогенами привела за последние 10 лет к уменьшению постменопаузальной потери КТк и как следствие — к сокращению количества переломов.

Так как дефицит эстрогенов приводит к местному дисбалансу в единицах ремоделирования, то метаболические изменения, повышающие скорость ремоделирования кости, будут способствовать ускорению потери костной массы в дальнейшем.

Учитывая то, что одним из основных патогенетических механизмов развития первичного остеопороза является дефицит эстрогенов, к числу наиболее эффективных методов профилактики и лечения заболевания относится заместительная гормональная терапия — ЗГТ.

Еще в начале 20-х годов R. Cecil и В. Archer (1926) обнаружили, что в течение первых 2 лет после менопаузы в 25% случаев у женщин развиваются симптомы дегенеративного артрита. В дальнейшем было установлено, что если до 50 лет остеоартроз (как и остеопороз) регистрируется у мужчин и женщин примерно с одинаковой частотой, то после 50 лет частота развития остеоартроза (так называемый менопаузальный артрит) резко возрастает у женщин, но не у мужчин.

Более того, по последним данным, ЗГТ способствует снижению частоты развития коксартроза и гонартроза, причем длительная ЗГТ влияет на прогрессирование дегенеративных изменений в суставах в большей степени, чем короткий курс ЗГТ. Все перечисленное свидетельствует о том, что дефицит эстрогенов играет важную роль в развитии не только остеопороза, но и остеоартроза, ЗГТ оказывает благоприятный эффект в отношении прогрессирования обоих заболеваний.

К гормонам, оказывающим положительное влияние на костную ткань, относят андрогены, особенно у женщин сразу после наступления менопаузы, когда происходит резкое (в среднем на 80%) снижение выработки анаболических стероидов (у мужчин тех же возрастных групп в среднем на 50%). Они увеличивают минеральную массу кости, действуя непосредственно на рецепторы костных клеток, и стимулируют биосинтез белка в остеобластах, способствуют включению кальция, фосфора.

Важным свойством вышеуказанных гормонов является их влияние на кортикостероидные рецепторы в костной ткани, составляющее конкуренцию экзогенным кортикостероидам (см. ниже). Они также стимулируют синтез белка в остеобластах и интрамембранную оссификацию.

ГКС, являясь в настоящее время самыми мощными из имеющихся противовоспалительных препаратов, используются для лечения широкого спектра заболеваний уже более 40 лет. При остеоартрозе речь идет в первую очередь о местном (внутрисуставном или периартикулярном) применении этих гормонов. Однако не следует умалять и системный эффект ГКС на организм, проявляющийся даже при локальном их использовании, и в некоторых случаях достаточно выраженный.

Скелет, являясь органом-мишенью для ГКС, поражается наиболее часто. Клинически ГКС-индуцированное нарушение обмена кальция проявляется остеопенией, ОП, асептическим некрозом костей, гиперпаратиреозом, миопатией, кальцификацией тканей и другими нарушениями.

Разобщая процессы костеобразования и резорбции, ГКС вызывают быструю потерю костной массы, прямо ингибируя формирование кости и тем самым снижая синтез главных компонентов матрикса, включая коллаген и протеогликаны. Нарушения гомеостаза кальция и фосфора относятся к наиболее распространенным следствиям терапии ГКС.

Индуцированное последними нарушение фосфорно-кальциевого обмена связано как с прямым действием препаратов на ткани и органы, так и с расстройством функций кальций-регулирующих гормонов. Ведущим звеном в этом патологическом процессе является угнетение всасывания кальция и фосфора в кишечнике, связанное с нарушением метаболизма или физиологического действия витамина D.

Вторичная кальциевая недостаточность способствует развитию гиперпаратиреоза, усугубляющего деминерализацию скелета и приводящего к изменениям в органическом матриксе КТк и повышению потерь кальция и фосфора с мочой. Кроме того, ГКС снижают секрецию половых гормонов путем ингибирования секреции питуитарного гонадотропина, а также путем прямого отрицательного действия на продукцию эстрогенов и тестостерона.

По мнению S. Benvenuti, M.L. Brandi (1999), влияние ГКС на процессы дифференцировки клеток костной ткани зависит от используемых доз, типа ГКС, длительности применения препарата (экспозиции), специфичности. Так, показано, что после внутрисуставного введения ГКС отмечено снижение уровня пиридинолина и деоксипиридинолина.

Метаболиты витамина D специфически связываются с рецепторами с высоким сродством в рецепторных участках и появляются в ядрах клеток тканей и органов-мишеней (кость, кишечник, железы внутренней секреции и др.). Эксперименты in vivo показали, что l,25-(OH)2 D и 25-(ОН) D связываются с изолированными костными клетками и гомогенатами кости.

Исследования с помощью меченного радиоактивной меткой витамина D показали, что последний локализуется в остеобластах, остеоцитах и хондроцитах. Витамин D индуцирует как минерализацию, так и резорбцию костной ткани, поэтому в настоящее время по своему действию на кость он рассматривается как стероидный гормон системного действия.

Кроме того, доказано влияние витамина D на синтез коллагена и протеогликанов, что обусловливает дополнительное его действие на процесс формирования кости. Механизм действия витамина D связан также с усилением транспорта кальция и фосфора в кишечнике, реабсорбции кальция в почках, поэтому гиповитаминоз D сопровождается существенной деминерализацией костной ткани.

В биоптатах при этом обнаруживают широкие остеоидные прослойки вследствие недостаточного обызвествления. Хронический дефицит витамина D приводит к остеомаляции, которая может осложнять течение остеопороза. Прогрессирующая гипоминерализация кости ухудшает биомеханические свойства последней и повышает риск переломов.

Витамин D действует на резорбцию костной ткани совместно с ПТГ, причем в экспериментах на животных и в клинических наблюдениях было выявлено существование реципрокной связи между ними: 1,25-(ОН)2 D3 осуществляет контроль секреции и синтеза ПТГ (стимулом к усилению его секреции служит снижение уровня кальция в крови), а ПТГ является основным гормональным фактором, регулирующим синтез почечной I-а-гидроксилазы. Возникновение вторичного гиперпаратиреоидизма при наличии дефицита витамина D можно объяснить этим взаимодействием.

Синтез и метаболизм витамина D в организме подвержен инволюционному воздействию за счет следующих факторов:

  • Дефицит эстрогенов (за счет снижения уровня кальцитонина, обладающего способностью непрямой стимуляции образования 1,25-(ОН), D3, а также уровня активности 1-а-гидроксилазы в почках).
  • Снижение с возрастом способности кожи к образованию витамина D (к 70 годам — более чем в 2 раза).
  • Инволюционные изменения в почках (нефросклероз) приводят к снижению активности ферментных систем, принимающих участие в метаболизме витамина D.
  • Уменьшение с возрастом количества рецепторов к кальцитриолу в кишечнике.

Причины постменопаузального остеопороза

Спровоцировать метаболические нарушения в костях могут:

  • Наследственные факторы;
  • Другие хронические заболевания;
  • Прием некоторых лекарств, гормонов, антикоагулянтов и др.

В комплексе с дефицитом эстрогенов наличие любой дополнительной причины создает идеальные условия для развития постменопаузального остеопороза.

К факторам, индуцирующим непосредственное развитие недуга, относятся:

  • уменьшение выработки эстрогена, одной из функций которого является регуляция процессов регенерации ткани костей и участие в минеральном обмене;
  • несбалансированный рацион, а именно нехватка овощей, молочных продуктов, бобовых и излишек жиров животного происхождения, соли и пр.;
  • малоподвижный образ жизни.

В группу риска входят женщины:

  1. после 55 лет;
  2. европеоидной расы;
  3. имеющие наследственную предрасположенность;
  4. принимающие длительный период глюкокортикоиды;
  5. надолго обездвиженные по какой-либо причине;
  6. масса тела которых меньше нормы;
  7. у которых менструации прекратились относительно рано – до 45 лет;
  8. страдающие ранее гинекологическими патологиями (удаление яичников, бесплодие, отсутствие менструации и пр.);
  9. курящие;
  10. злоупотребляющие спиртными напитками.

Остеопорозу принадлежит «почетное» четвертое место, первые три уже заняты сердечно-сосудистыми, онкологическими и бронхолегочными патологиями. Деминерализации костей способствуют следующие факторы:

  • позднее начало (после 15 лет) и ранее прекращение (до 45 лет) менструаций;
  • низкая масса тела, субтильность при ИМТ
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Adblock detector