Как лечить рак лоханки почки и мочеточников средством Винкристин

Этиология и патогенез

Среди факторов, предрасполагающих к развитию первичных опухолей лоханки, выделяют эндо- и экзогенные канцерогены, хронические инфекции, гормональные нарушения. Имеются данные о связи рака лоханки и длительного приема фенацетина. В литературе имеются также указания на врожденную предрасположенность к возникновению рака лоханки и мочеточника.

Эпидемиология

Злокачественные опухоли почечной лоханки и мочеточника встречаются редко, составляя всего 4% злокачественных опухолей мочевых путей. Средний возраст больных 65 лет, мужчины болеют в 2—4 раза чаще, чем женщины.

Среди факторов риска рака почечной лоханки и мочеточника, как и рака мочевого пузыря, следует отметить курение и профессиональный контакт с некоторыми веществами (красителями, растворителями). Кроме того, к факторам риска относят злоупотребление анальгетиками, балканскую эндемическую нефропатию и контакт с диоксидом тория — вышедшим из употребления рентгеноконтрастным средством Торотраст, применявшимся в прошлом для ретроградной пиелографии.

Клиническая картина

У 70—90% больных отмечается макрогематурия, реже, у 8-50%, — боль в пояснице. Боль возникает при обструкции мочеточника сгустком крови или фрагментами опухоли, а также при обструкции верхних мочевых путей самой опухолью или сдавлении их извне метастазами в регионарные лимфоузлы. У 5—10% больных наблюдаются симптомы раздражения мочевого пузыря.

Общие симптомы — потеря аппетита, похудание и слабость — встречаются редко, как правило, при диссеминации. У 10—20% больных пальпируется объемное образование в боковых отделах живота — увеличенная вследствие гидронефроза почка или крупная опухоль. Пальпация может быть болезненной. Изредка при диссеминации пальпируются увеличенные печень, надключичные или паховые лимфоузлы.

Симптоматика и разновидности

Т — рТ — первичная опухоль

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли

ТО — первичная опухоль не определяется

Т1 — опухоль прорастает в субэпителиальную соединительную ткань

Как лечить рак лоханки почки и мочеточников средством Винкристин

Т2 — опухоль прорастает в мышечный слой

ТЗ — (только для почечной лоханки) опухоль прорастает глубже мышечного слоя в парапельвикальную клетчатку или паренхиму почки

ТЗ — (только для мочеточника) опухоль прорастает глубже мышечного слоя в периуретральную клетчатку

Т4 — опухоль прорастает в соседние органы или через почку в паранефральную клетчатку

N — pN — регионарные лимфатические узлы

Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

N0 — нет признаков поражения метастазами регионарны лимфатических узлов

N1 — метастазы в одном регионарном лимфатическом узле до 2 см или менее

N2 — метастазы в одном регионарном лимфатическом узле более 2 см, но менее 5 см или множественные метастазы, ни один из них не более 5 см

N3 — метастазы более 5 см М — отдаленные метастазы

Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

МО — нет признаков отдаленных метастазов Ml — имеются отдаленные метастазы G — гистопатологическая градация

Gx — степень дифференцировки не может быть оценена G1- высокодифференцированная опухоль G2 — умеренно дифференцированная опухоль G3-4 — низкодифференцированная или недифференцированная опухоль

Стадия 0а — TaNOMO

Стадия Ois — TisNOMO

Стадия I -T1N0M0

Стадия II -T2N0M0

Стадия III -T3N0 МО

Стадия IV-T4N0M0, любая TN1, N2, N3M0, любая Т, любая М1

В настоящее время используется ΤΝΜ-классификация.

ΤΝΜ-классификация

Классификация применима только для рака, папиллома исключается. Должно быть гистологическое или цитологическоеподтверждение диагноза.

Т — первичная опухоль

ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.Т0 — первичная опухоль не определяется.Та — папиллярная неинвазивная карцинома.Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).T1 — опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань.Т2 — опухоль распространяется на мышечный слой.

N — регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются узлы ворот почки, абдоминальные, парааортальные и паракавальные, а для мочеточника — внутритазовые лимфатические узлы. Сторона поражения не учитывается при определении категории N.

NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.N1 — метастаз до 2 см в наибольшем измерении в одном лимфатическом узле.N2 — метастазы от 2 до 5 см в наибольшем измерении в одном лимфатическом узле или множественные метастазы до 5 см в диаметре.N3 — метастаз в лимфатическом узле более 5 см в наибольшем измерении.

М — отдаленные метастазы

MX — недостаточно данных для оценки отдаленного метастазирования.М0 — нет признаков отдаленных метастазов.Μ1 — одиночный или множественные отдаленные метастазы.

Патогистологическая классификация

Требования к определению категорий рТ и pN соответствуют требованиям к определению категорий Т и Ν.

Отмечается гематурия (часто массивная, могущая привести к закупорке мочевого пузыря), боли в пояснице, иногда приступы почечной колики. Развивается анемия из-за нередко значительной потери крови. Во второй половине дня бывает повышение температуры до 38 градусов. При прорастании опухолью венозных сосудов развивается варикоцеле. Опухоль крупных размеров можно прощупать при пальпации почки.

Определение стадии и прогноз

Стадии рака почечной лоханки и мочеточника зависят от глубины инвазии стенки и сходны со стадиями рака мочевого пузыря. Пятилетняя выживаемость больных зависит от стадии и степени дифференцировки опухоли: при высокодифференцированных опухолях ранних стадий она составляет 60—90%, при низкодифференцированных опухолях с глубокой инвазией или врастающих в забрюшинную клетчатку либо в почечную паренхиму — 0—33%.

Симптоматика и разновидности

Клинические проявления эпителиальных опухолей почечной лоханки и мочеточника мало чем отличаются от таковых при опухолях почечной паренхимы.

Основными симптомами являются:

  • гематурия,
  • боль и
  • пальпируемое образование.

Крайне редко имеются все три симптома, чаще удается отметить лишь один из них.

Гематурия наблюдается практически у всех больных с папиллярными опухолями лоханки и мочеточника и менее чем у 50% больных с плоскоклеточным раком.

У большинства пациентов гематурия начинается внезапно, среди полного здоровья, продолжается 1—5 дней, иногда значительно дольше, и повторяется через неопределенно долгий период времени. Иногда кровотечение достигает такой интенсивности, что приходится срочно производить операцию. Тампонада мочевого пузыря при раке лоханки и мочеточника развивается редко.

Гематурия в подавляющем большинстве случаев является первым и притом единственным симптомом заболевания.

Причиной гематурии чаще всего могут быть нарушение целости и отрыв ворсин, ущемление ворсин опухоли в лоханочномочеточниковом сегменте, некроз и распад опухоли.

Вторым по частоте симптомом является боль в поясничной области, которую отмечают 30—50% больных. По своему характеру боли могут быть тупыми и острыми и отмечаться как во время гематурии, так и вне ее. Однако только у 5—10% пациентов боль — ведущий симптом, предшествующий гематурии. Острые боли по типу почечной колики отмечаются тогда, когда в моче имеются кровяные сгустки, нарушающие пассаж мочи. Характерно, что во время приступа болей гематурия отсутствует, после окончания приступа (отхождения сгустка) вновь появляется обильная гематурия.

При локализации опухоли в лоханочно-мочеточниковом сегменте или мочеточнике создается препятствие оттоку мочи. Лоханка и чашечки постепенно растягиваются, что сопровождается тупыми болями. Следует отметить, что боли наблюдаются у 60—65% пациентов раком мочеточника.

Боль при опухолях лоханки, не препятствующих оттоку мочи, часто является признаком инфильтрирующего роста с распространением опухоли на сосудистую ножку, соседние органы или регионарные лимфатические узлы и служит грозным симптомом заболевания, значительно отягчающим прогноз.

Под термином «пальпируемое образование» чаще всего понимается обнаруживаемая во время ощупывания гидронефротическая почка. В таких случаях пальпируемая опухоль мягкоэластичной консистенции, иногда флюктуирующая.

Плотная бугристая неподвижная опухоль свидетельствует о далекозашедшем процессе с прорастанием опухоли в окружающие ткани или метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов.

Опухоли нижнего отдела мочеточника иногда можно прощупать через прямую кишку или влагалище, что также чаще свидетельствует о распространении процесса на окружающую клетчатку.

Диагностика опухолей почечной лоханки

Диагностика опухолей верхних мочевых путей сложна и должна основываться на комплексной оценке лабораторных и инструментальных данных. При исследовании мочи следует обращать внимание на наличие гематурии. При цитологическом исследовании довольно часто выявляются опухолевые клетки, для повышения информативности данного метода применяют промывание верхних мочевых путей.

Несомненна важность цистоскопии и уретероскопии, позволяющих детально оценить состояние слизистой оболочки, получить материал для морфологического исследования. Обязательным является осмотр слизистой оболочки мочевого пузыря для исключения ее метастатического поражения. Ведущим методом диагностики опухолей лоханки и мочеточника является экскреторная урография, при которой можно обнаружить характерный дефект наполнения, ретроградная уретеропиелография дополняет полученные данные.

Патологию обычно выявляет экскреторная урография. На рентгенограммах виден дефект наполнения почечной лоханки или мочеточника, гидронефроз, могут не контрастироваться верхние мочевые пути на стороне поражения. Опухоли верхних мочевых путей следует дифференцировать с рентгенонегативными камнями, сгустками крови, отторгнувшимися почечными сосочками, а также с пиелоуретерокистозом, грибковыми инфекциями и туберкулезом.

Результаты экскреторной урографии часто оказываются сомнительными. В этом случае проводят ретроградную пиелографию. Она позволяет получить более четкое изображение верхних мочевых путей и одновременно взять материал для цитологического исследования. Рентгеноконтрастное средство вводят через мочеточниковый катетер с оливообразным кончиком.

На рентгенограммах выявляют дефект наполнения в почечной лоханке или мочеточнике. Мочеточник дистальнее опухоли часто расширен (симптом опрокинутого бокала). При рентгенонегативных камнях мочеточника его дистальный отдел, напротив, сужен. Мочеточниковый катетер может скручиваться спиралью дистально от опухоли мочеточника (симптом Бергмана).

При опухолях почечной лоханки информативны УЗИ, КТ и МРТ. Однако эти исследования обычно не позволяют диагностировать опухоли мочеточника, выявляя только гидронефроз. Преимущество УЗИ, КТ и МРТ заключается в том, что они позволяют отличить опухоль и сгусток крови от рентгенонегативного камня. Кроме того, при КТ и МРТ можно диагностировать метастазы в регионарные лимфоузлы и во внутренние органы.

Диагностика опухолей лоханки основывается на данных лабораторного исследования, цитологического исследования мочи, УЗИ, цистоскопии, экскреторной урографии, ретроградной пиелоуретерографии, компьютерной и магниторезонансной томографии. Наиболее информативным методом диагностики является уретерореноскопия с биопсией.

При лабораторном исследовании мочи часто обнаруживают макро- и микрогематурию, после присоединения инфекции — лейкоцитурию, бактериурию, в осадке мочи выявляют опухолевые клетки. Патогномоничные для опухоли изменения крови отсутствуют.

Цистоскопия, выполненная в момент макрогематурии, позволяет уточнить сторону поражения и обнаружить опухоли, расположенные в устье мочеточника и на прилежащей стенке мочевого пузыря.

Ультразвуковое исследование при раке лоханки не может использоваться как самостоятельный метод диагностики, так как позволяет поставить диагноз лишь у 40% больных (М. Paivansalo, 1990).

Если опухоль располагается в лоханке и не прорастает почечную ткань, то при ультразвуковом исследовании она выявляется как образование средней эхогенности, округлой или неправильной формы не всегда с ровными контурами. В тех случаях, когда опухоль распространяется на всю чашечно-лоханочную систему и прорастает паренхиму почки, на эхограммах отмечается деформация чашечно-лоханочной системы. Появляются также дополнительные ткани, которые по своим акустическим характеристикам отличаются как от чашечек, так и от паренхимы почки.

При больших размерах опухоли и поражении значительной части паренхимы почки определить место первичного возникновения опухоли обычно невозможно. В ряде случаев вокруг опухоли можно видеть только небольшой ободок сохранившейся почечной паренхимы, который отличается от опухоли пониженной эхогенностью.

Следует отметить, что далеко не во всех случаях опухоль, располагающаяся в лоханке, выявляется при эхоскопии. Если при экскреторной урографии или ретроградной пиелографии определяется дефект наполнения, то он может быть обусловлен наличием как рентгеннегативного камня, так и папиллярной опухоли. Поскольку уратный камень, особенно больших размеров, хорошо выявляется на эхограммах, то при его отсутствии может быть высказано предположение о наличии папиллярной опухоли. В то же время необходимо иметь в виду, что опухоли с короткими ворсинами, выстилающие лоханку, вообще не могут быть определены с помощью УЗИ.

Эхосканирование позволяет также обнаружить метастатически пораженные регионарные лимфатические узлы и метастатическое поражение паренхиматозных органов.

Основой рентгенологической диагностики является экскреторная урография, а при понижении функции почки — ретроградная пиелография. На экскреторных урограммах выявляется дефект наполнения контрастного вещества с расширением лоханки и чашечек.

При опухолях мочеточника отмечается характерная рентгенологическая картина:

  • мочеточник обычно расширен над и под опухолью, а
  • дефект наполнения напоминает «язык змеи».

Ретроградная уретеропиелография дает более четкую картину дефекта наполнения с нечеткими контурами. В область основания опухоли контрастное вещество не затекает. В ходе катетеризации мочеточника перед выполнением ретроградной уретеропиелографии может наблюдаться симптом Шевасю: при проведении катетера мимо опухоли по нему выделяется кровь, а при дальнейшем продвижении за пределы опухоли кровотечение прекращается и выделяется прозрачная моча.

Лечение рака почечной лоханки и мочеточника

Основной метод лечения опухолей верхних мочевых путей — нефроуретерэктомия с резекцией мочевого пузыря не менее 1,5 см от устья и пересадкой мочеточника. Лимфаденэктомия позволяет уточнить стадию процесса, однако отношение к ней неоднозначно. При одиночной высокодифференцированной опухоли нижней трети мочеточника в стадиях Т1 -Т2 в ряде случаев возможна дистальная уретерэктомия с резекцией мочевого пузыря, кроме того, органосохраняющая операция может быть проведена при двустороннем поражении, при наличии единственной или единственной функционирующей почки.

В настоящее время активно изучаются возможности консервативного лечения начальных высокодифференцированных опухолей верхних мочевых путей — эндоскопического (через мочеточник или при помощи чрескожной нефростомии) удаления опухолей, иногда с последующим введением в лоханку и мочеточник митомицина С или вакцины БЦЖ, частота рецидивов составляет в среднем 30%.

Возможно применение предоперационной лучевой терапии, а при нерадикальном оперативном вмешательстве, при ТЗ, в случае рецидива применяется послеоперационная лучевая терапия СОД — 2 Гр, РОД — 40-50 Гр. При диссеминации опухолевого процесса чаще применяют химиотерапию по схеме MVAC, комбинацию гемзара и цисплатина.

Альтернативой открытому оперативному вмешательству может служить лапароскопическая нефруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря. При выполнении лапароскопических вмешательств используют трансперитонеальный, ретроперитонеальный доступы, а также методику с ручным пособием. Техника операции не отличается от открытой.

Резекция мочевого пузыря может быть выполнена эндосхопическим до лапароскопии или лапаротомным доступом до удаления эндоскопически мобилизованных почки и мочеточника. Лапароскопическая нефруретерэктомия ассоциирована с уменьшением объёма операционной кровопотери. потребности в обезболивании, укорочением периода госпитализации и реабилитации и хорошим косметическим эффектом. При коротких сроках наблюдения онкологические результаты лапароскопических операций соответствуют таковым при использовании открытого доступа.

В последние годы отмечают тенденцию к увеличению доли органосохраняющих операций у больных опухолями верхних мочевыводящих путей. Сохранение почки может быть рекомендовано пациентам с небольшими высокодифференцированными поверхностными опухолями, а также больным с двухсторонним поражением, единственной почкой и высоким риском терминальной почечной недостаточности после нефруретерэктомии.

Резекция мочеточника с уретероцистоанастомозом показана пациентам с опухолями дистального отдела мочеточника. Частота местных рецидивов после органосохраняющего лечения опухолей лоханки почки и мочеточника достигает 25%.

Уретероскопическое вмешательство считают методом выбора при небольших высокодифференцированных поверхностных опухолях всех отделов верхних мочевыводящих путей. Объём операции может заключаться в лазерной вапоризации, трансуретеральной резекции, коагуляции и аблации опухоли. Общие требования к уретероскопическим вмешательствам: обязательное получение ткани опухоли для гистологического исследования, бережное отношение к интактной слизистой оболочке мочевыводящих путей во избежание развития стриктур (предпочтительнее использование лазера, а не электрохирургического инструментария), дренирование мочевого пузыря и, по показаниям, верхних мочевыводящих путей со стороны операции для обеспечения адекватного оттока мочи.

Альтернативой нефруретерэктомии при опухолях почечной лоханки и проксимального отдела мочеточника могут служить перкутанные нефроскопические оперативные вмешательства. Перкутанный доступ позволяет использовать эндоскопы значительного диаметра, что даёт возможность улучшить визуализацию. Это позволяет удалять опухоли большего размера, а также осуществлять более глубокую резекцию, чем при уретеропиелоскопии.

Для осуществления перкутанного доступа выполняют пункцию чашечно-лоханочной системы с последующей дилатацией хода. По сформированному свищу проводят нефроскоп, выполняют пиелоуретероскопию. биопсию и/или резекцию/аблацию опухоли под контролем зрения. Недостаток метода — риск опухолевого обсеменения нефроскопического хода и развития рецидива. Частота рецидивирования зависит от степени анаплазии опухоли и составляет 18% при G1,33% — при G2,50% — при G3.

Противопоказания к оперативному лечению опухолей лоханки почки и мочеточника — активное инфекционное заболевание, нескорректированный геморрагический шок, терминальная почечная недостаточность, тяжёлые сопутствующие заболевания, а также диссеминация опухолевого процесса.

В рандомизированных исследованиях у больных локализованными и местно-распространёнными опухолями верхних мочевыводящих путей эффективность лекарственного лечения в неоадъювантном и адъювантном режимах в отношении времени до прогрессироания и выживаемости не доказана.

После эндоскопических операций при множественных, двухсторонних и/или низкодифференцированных поверхностных опухолях (Та, Т1) и carcinoma in situ верхних мочевыводящих путей можно проводить адъювантную терапию, заключающуюся в местных инстилляциях цитостатиков (митомицин С, доксорубицин) или вакцины Mycobacterium tuberculosis (БЦЖ).

БЦЖ содержит ослабленный штамм Mycobacterium tuberculosis. В небольшой доле наблюдений использование вакцины БЦЖ ассоциировано с риском развития БЦЖ-сепсиса. Для предотвращения системных осложнений вакцинотерапию не назначают при гематурии. Частота местных рецидивов после адъювантных ретроградных инсталляций БЦЖ составляет 12,5-28,5% при сроках наблюдения 4-59 мес.

Адъювантная внутриполостная терапия митомицином С (ретроградные инсталляции после эндоскопической резекции) ассоциирована с риском локального рецидивирования, достигающим 54% при медиане наблюдения 30 мес. При использовании доксорубицина данный показатель составляет 50% при сроках наблюдения 4-53 мес.

Для оценки результатов и выявления оптимальных режимов адъювантной терапии при поверхностных уротелиальных опухолях необходимо проведение рандомизированных исследований.

Больным местно-распространёнными опухолями верхних мочевыводящих путей группы высокого риска (Т3-4, N ) можно проводить адъювантную химиотерапию в режиме гемцитабин (1000 мг/м2 в 1, 8-й дни), цисплатин (70 мг/м- во 2-й день) (GC) или химиолучевую терапию (химиотерапия в режиме GC и облучение ложа удалённой опухоли).

В случаях массивных опухолей, вероятность радикального удаления которых низка, возможна попытка проведения неоадъювантной химиотерапии в том же режиме. Эффективность неоадъювантной и адъювантной химиотерапии при опухолях лоханки и мочеточника не доказана.

До недавнего времени стандартным методом лечения неоперабельных местно-распространённых и диссеминированных опухолей верхних мочевыводящих путей была химиотерапия по схеме MVAC (метотрексат, винбластин, доксорубицин, цисплатин), умеренно увеличивавшая выживаемость при выраженном токсическом действии.

Эффективность комбинации GC по частоте ремиссий, времени до прогрессирования и выживаемости сопоставима с таковой при применении MVAC при меньшей токсичности. В связи с этим, в настоящее время GC считают стандартом химиотерапии 1-й линии при распространённых уротелиальных опухолях верхних мочевыводящих путей.

Определение стадии и прогноз

Прогноз при раке почечной лоханки и мочеточника относительно неблагоприятный и зависит от целого ряда факторов: гистологической структуры, степени злокачественности опухолевых клеток, инвазии опухоли в лимфатические и кровеносные сосуды, наличия отдаленных и регионарных метастазов.

Пятилетняя выживаемость колеблется от 92% при высокодифференцированном раке до 0—20% при низкодифференцированном раке лоханки. Больше 50% больных с плоскоклеточным раком лоханки и мочеточника умирают в течение первого года после операции. Зависимость пятилетней выживаемости от критерия Т выглядит следующим образом: ТА — 84,6%, Т1 — 74,2%, Т2 — 48,5%, ТЗ — 24,1%, Т4 — 7,3%.

Только 11% больных с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов переживает пятилетний рубеж и 77% — при интактных лимфатических узлах. Следует отметить, что метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов отмечается у 50% больных с низкодифференцированным раком лоханки и мочеточника и является довольно редким явлением при высокой степени дифференцировки опухолевых клеток.

После проведенного лечения по поводу рака почечной лоханки и мочеточника больные должны в течение всей жизни находиться под диспансерным наблюдением. Первый год каждые 3 месяца необходимо выполнять общие анализы мочи и крови, рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, производить цистоскопию. Второй и третий годы контрольное обследование проводится каждые 6 месяцев, а затем 1 раз в год.

После нефрэктомии пятилетняя выживаемость пациентов по данным клиник в Израиле составляет 40-70%, и напрямую зависит от срока установления диагноза.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Adblock detector