Лабораторная диагностика урогенитального кандидоза

Определение формы заболевания

     Урогенитальный кандидоз –  заболевание мочеполового тракта воспалительного характера, вызываемое  дрожжеподобными грибами рода Candida.

В 90-95 % случаев урогенитальный кандидоз вызывают грибы Candida albicans микроорганизмы, являющиеся факультативными анаэробами и обладающие тропизмом к тканям, богатым гликогеном (например, слизистой оболочке влагалища).

Урогенитальный кандидоз крайне распространенное заболевание, которое чаще всего встречается у женщин детородного возраста. В структуре всех воспалительных инфекционных заболеваний вульвы и вагины  вульвовагинит кандидозной этиологии встречается до 45 % случаев.

Хотя урогенитальный кандидоз и не относится к ИППП, в то же время возможны и встречаются случаи развития кандидозного баланопастита у мужчин имевших половой контакт с женщинами с проявлениями молочницы.

Факторы риска развития молочницы ( урогенитального кандидоза) делятся на две большие группы – эндогенные факторы и экзогенные. К эндогенным факторам относятся эндокринные нарушения (диабет, заболевания щитовидной железы и прочие), воспалительные заболевания мочеполовой системы, снижение местного иммунитета.

Экзогенные факторы: длительный прием антибактериальных препаратов, глюкокортикостероидов (преднезолон, дексаметазон, метипред и др.), цитостатиков, иммунодепрессантов, лучевая терапия, тесная одежда (особенно из синтетических материалов), длительное применение барьерных контрацептивов и др.

Несмотря на определение перечня факторов риска развития урогенитального кандидоза, вопрос о причинах развития данного заболевания окончательно не решен, особенно при рецидивирующих формах, при которых ведущую роль придают нарушениям локального иммунитета, обусловленным наследственными свойствами эпителиоцитов влагалища.

Перед проведением диагностических исследований врач проводит визуальное исследование, что позволяет определить форму заболевания и область локализации очагов инфицирования грибком.

Визуальный осмотр

  • Поражение слизистой оболочки ротовой полости. Встречается преимущественно у маленьких детей. Основная симптоматика – появление белого налета на языке и слизистой рта, имеющего творожистую консистенцию.
  • Прогрессирование грибковой микрофлоры в области кишечника. В данном случае кандидоз рассматривается в качестве тяжелой формы дисбактериоза. Заболевание развивается при отсутствии полезных бактерий в области пищеварительного тракта. Основная симптоматика – метеоризм, понос и появление белых хлопьев в каловых массах.
  • Урогенитальная форма болезни. Появляется при нарушении местной микрофлоры в области наружных и внутренних половых органов у женщин и мужчин. При данной форме заболевания возникает выраженный зуд, и появляются белесые выделения, которые по структуре напоминают творог.

Отличие клинической картины кандидоза наблюдается в зависимости от половой принадлежности больного. У женщин при поражении наружных половых органах речь идет о вульвите, при прогрессировании грибка в области влагалища – о вагините. Чаще всего диагностируется вульвовагинит, реже цистит и уретрит.

Для мужчин, у которых развивается воспаление крайней плоти, диагностируется баланопостит. При поражении мочеиспускательного канала речь идет об уретрите. Не исключено развитие простатита на фоне грибковой инфекции.

Патогенез урогенитального кандидоза

При снижении защитных сил организма дрожжеподобные грибы рода Candida могут стать патогенными. Находящиеся на слизистых редкие бластоспоры начинают интенсивно размножаться, образуя новые опухолевидные бластоспоры и псевдомицелий, которые могут вызывать воспаление кожи, слизистых оболочек и внутренних органов.

Развитию кандидамикоза способствует дисбактериоз после приема антибиотиков, нарушение метаболизма углеводов и белков, гиповитаминоз, гормональные изменения (во время беременности) и т.п.

Клиника урогенитального кандидоза

У женщин заболеание поражает кожу и слизистую оболочку наружных половых органов, а также влагалище, вызывая острое воспаление. Субъективно отмечается зуд, чувство жжения. Появляются обильные выделения.

Кожа наружных половых органов гиперемирована, отечна, с белым творожистым налетом, при снятии которого появляются эрозии и небольшие кровотечения. Такая клиническая картина свидетельствует о вульвите (vulvitis candidamycetica). Обычно одновременно поражается влагалище, где отмечается похожая клиническая картина; диагноз —

(vulvovaginitis). При асцендировании инфекции развивается воспаление шейки матки (cervicitis) и уретры (urethritis), при котором наблюдается болезненное мочеиспускание. Воспалительный процесс может перейти в хроническую форму с тенденцией к рецидивированию.

У мужчин грибковое поражение вызывает острое воспаление внутренней поверхности крайней плоти и головки полового члена (balanoposthitis) с гиперемией, творожистыми налетами и эрозиями. Это воспаление может явиться причиной фимоза.

Симптомы кандидоза

который вызывается чаше всего C.albicans; впервые выявленный или рецидивирующий не чаще 4 раз в год, сопровождается слабовыраженными проявлениями вульвовагинита; наблюдается у женщин при отсутствии факторов риска развития заболевания, приводящих к подавлению общей реактивности организма (сахарный диабет, прием цитостатических, глюкокортикостероидных препаратов и др.);

— осложнённый УГК: как правило данная форма заболевания вызывается  Candida non-albicans; рецидивирует боле 4 раз в год; сопровождается ярко  выраженными клиническими симптомами вульвовагинита (яркая островоспалительная эритема,  отек, изъязвления, трещины слизистых оболочек и кожи перианальной области);

— желтовато-белые, белые, творожистые, густые или сливкоподобные выделения из влагалища, усиливающиеся перед менструацией;— зуд, жжение на коже и слизистых оболочках гениталий;— дискомфорт в области гениталий;— болезненные ощущения при половом акте;— зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании.

При объективном осмотре:

  • покраснение и отек в области вульвы, влагалища;
  • белые, желтовато-белые творожистые, густые или сливкоподобные выделения из влагалища, адгезированные на слизистой оболочке вульвы, в заднем и боковых сводах влагалища;
  • трещины кожных покровов и слизистых оболочек в области вульвы, задней спайки и перианальной области;
  • при рецидивирующем кандидозном вульвовагините может наблюдаться сухость, атрофичность, лихенификации в области поражения, скудные беловатые вагинальные выделения.

К осложнениям урогенитального кандидоза у женщин относятся воспалительные заболевания органов малого таза; возможно вовлечение в патологический процесс мочевыделительной системы (уретроцистит). На фоне урогенитального кандидоза возрастает частота развития осложнений течения беременности, а также увеличивается риск анте- или интранатального инфицирования плода.

У новорожденных кандидоз может протекать в виде локализованной инфекции (конъюнктивит, омфалит, поражение ротовой полости, гортани, легких, кожи) и диссеминированного поражения, развившегося в результате кандидемии.

у мужчин жалобы на 

  • покраснение и отечность в области головки полового члена;
  • зуд, жжение в области головки полового члена;
  • высыпания в области головки полового члена, нередко покрытые белым налетом;
  • дискомфорт в области наружных половых органов;
  • диспареуния (болезненность во время половых контактов);
  • дизурия (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании).

Объективные симптомы:

  • гиперемия и отечность в области головки полового члена;
  • высыпания в виде пятен, папул или эрозий в области головки полового члена, нередко покрытые белым налетом;
  • трещины в области головки полового члена.

Дифференциальная диагностика урогенитального кандидоза

1. Бактериоскопический метод.

2. Бактериологический метод.

3. Иммуносерологические методы.

после введения зеркала из влагалища удаляются лишние выделения и щеточкой или другим специальным инструментом делают соскоб слизистой с верхней части боковых стенок и заднего свода. У девочек материал берут из уретры, vestibulum vaginae и, по возможности, из влагалища.

При окрашивании мазков метиленовым синим дрожжи окрашиваются в синий цвет, при окрашивании по методу Грама в сине-фиолетовый (грамположительные). Псевдомицелий обнаруживается в мазках в виде разветвленной, неразветвленной, тонкой или толстой нити.

Нужно уметь отличать псевдомицелий от толстых палочек, например, от Leptotrix. В отличие от палочек расположение гифов псевдомицелия — неравномерное, иногда выявляются редкие нити, в других участках препарата может отмечаться скопление нитей.

При окрашивании метиленовым синим у псевдомицелия выражен контур оболочки, окраска в средней части немного светлее (палочки окрашиваются равномерно), вдоль оболочек бластоспор определяется узкая полоска (ореол).

Бластоспоры обычно овальные или продолговатые, по размеру напоминают дольки ядра лейкоцитов, но встречаются также более мелкие или палочкообразные формы. Для бластоспор характерны плотные, гладкие оболочки. Бластоспоры и псевдомицелий окрашиваются по методу Грама (грамположительные).

При бактериологических исследованиях проводится посев на специальные модифицированные питательные среды Сабуро и др. Дополнительные условия: посев должен расти в термостате при температуре 37°С 48 часов, затем подсчитывается число колоний и проводится их идентификация; можно также определить чувствительность к различным препаратам.

Относительно недавно для диагностики кандидоза стали использоваться иммуносерологические тесты — иммунофлуоресценция (IFR) и иммуноферментный анализ (IFA), с помощью которых можно определять как антигены, так и антитела.

— Механическое воспаление в результате мастурбации: на коже и слизистых в месте полученного механического раздражения видны кожные (слизистые) повреждения, лихенификация. Диагноз подтверждается анамнестическими данными и методами лабораторного исследования.

Химическое аллергическое воспаление в случае непереносимости различных контрацептивов: в анамнезе — обострения воспаления, связанные с использованием местных контрацептивных средств. В мазке множество лейкоцитов.

Воспаление наружных половых органов у девочек, вызванное кишечными паразитами: зуд половых органов, как правило, ночью. Видны следы расчесов, воспаление отмечается также в области анального отверстия.

— Зуд в области наружных половых органов у женщин {pruritus vulvae): интенсивные гигиенические процедуры (чрезмерно частое мытье щелочными средствами) или атрофия слизистых, сухость; зуд без симптомов воспаления.

— Трихомониаз и другие урогенитальные инфекции диагностируются с помощью методов лабораторной диагностики.

Все анализы на кандидозы проводятся с использованием различного биологического материала, что обусловлено полиморфизмом клинических проявлений. Забор осуществляется в зависимости от характера заболевания и области локализации поражения.

Во время микроскопического исследования может проявиться ниточная фаза мицелия, что указывает на наличие возбудителя в организме. Далее определяется количество мицелия или псевдомицелия. Это позволяет сделать количественный посев на питательные среды.

Патологический материал разводят посредством жидкой среды МПБ или Сабуро с глюкозой и без антибиотиков, потому как возможно сочетания кандидоза с бактериальной формой сепсиса. Для более четкого результата стали использовать комбинированный тип среды – сердечно-мозговой. Ход проведения процедуры зависит от типа исследуемого материала:

  1. Посев крови осуществляется 3-4 раза, что позволяет получить более точные результаты. При этом забор осуществляется из разных вен на протяжении 1-2 дня. При этом пациент не должен получать лекарственных препаратов, обладающих системным действием. Если у пациента обнаруживается фунгемия, то рост дрожжеподобно микрофлоры наблюдается спустя несколько суток.
  2. Секционный и биопсированный материал используют для того, чтобы приготовить так называемые гистологические препараты. Остатки высеваются на жидкую или плотную среду. Анализы на кандидозы в данном случае занимают по времени до 48 часов. В некоторых случаях рост грибковых колоний можно обнаружить уже на следующий день.
  3. Исследование мочи проводится в несколько этапов. Для этого одну порцию биологического материала помещают в специальную центрифугу на 5 минут и осуществляют окраску по Граму. Для этого используют метанол и противоглобулиновую антисыворотку.

Большая часть возбудителей идентифицируется без проведения ассимиляционных тестов. При наличии хламидоспор речь идет о выявлении такого возбудителя, как C.albicans. При их отсутствии осуществляется дальнейшая диагностика.

Весь комплекс анализов на молочницу позволяет поставить точный диагноз и назначить эффективную медикаментозную терапию. После того как пациент пройдет курс лечения, в обязательном порядке лабораторные исследования повторяются, что позволяет определить эффективность проведенной терапии.

     Диагноз урогенитальный кандидоз устанавливается на основании  результатов лабораторных исследований:

  • микроскопического исследования препаратов, препаратов с добавлением 10% раствора КОН и препаратов, окрашенных метиленовым синим по Граму (при УГК наблюдается преобладание вегетирующих форм грибов Candida – псевдомицелия и почкующихся дрожжевых клеток). Чувствительность микроскопического исследования составляет 65-85%, специфичность (при наличии клинических проявлений) – 100%;
  • культурального исследования с видовой идентификацией возбудителя (С. albicans, C. non-albicans, грибов не Candida родов), которое показано при клинических проявлениях УГК, при отрицательном результате микроскопического исследования на фоне клинических проявлений заболевания, при рецидивирующем течении УГК с целью определения тактики лечения. Необходимость видовой идентификации возбудителя культуральным методом в практическом отношении обусловлена устойчивостью некоторых видов грибов рода Саndidа к антимикотическим препаратам. В случаях неудачи проведенной терапии культуральное исследование может использоваться с целью определения чувствительности выделенных грибов Candida spp. к антимикотическим препаратам;
  • для диагностики заболеваний вызываемых грибами рода Candida могут быть использованы молекулярно-биологические методы, направленные на обнаружение специфических фрагментов ДНК возбудителя, с использованием тест-систем. Необходимость видовой идентификации возбудителя в практическом отношении обусловлена устойчивостью некоторых видов Саndidа к антимикотическим препаратам.

Консультации других специалистов (гинекологов, гинекологов — эндокринологов, эндокринологов, гастроэнтерологов) рекомендованы в случае частого рецидивирования УГК после проведенного лечения с целью исключения сопутствующих заболеваний (состояний), которые могут способствовать нарушению нормальной влагалищной микробиоты.

Дифференциальную диагностику урогенитального кандидоза следует проводить с другими урогенитальными заболеваниями, обусловленными патогенными (N. gonorrhoeae, T. vaginalis, C. trachomatis, M. genitalium) и условно-патогенными микроорганизмами (генитальными микоплазмами, факультативно-анаэробными, аэробными и анаэробными микроорганизмами, в том числе ассоциированными с бактериальным вагинозом), вирусом простого герпеса.

Лечение урогенитального кандидоза

Показания к проведению лечения

      Показанием к проведению лечения является установленный на основании клинической картины и лабораторных исследований диагноз урогенитального кандидоза.

Выявление элементов Candida spp. при микроскопическом исследовании или культуральной идентификация Candida spp. при отсутствии воспалительных симптомов заболевания не является показанием для лечения, поскольку 10–20% женщин  являются бессимптомными носителями Candida spp.

Научными исследованиями, проведенными на основании принципов доказательной медицины, установлено, что частота рецидивов урогенитального кандидоза у женщин не зависит от проведенного профилактического лечения половых партнеров.

Цели лечения

  • клиническое выздоровление;
  • нормализация лабораторных показателей (отсутствие элементов грибов и повышенного количества лейкоцитов при микроскопическом исследовании; отсутствие роста или значительное снижение концентрации грибов при культуральном исследовании отделяемого мочеполового тракта);
  • предотвращение развития осложнений, связанных с беременностью, послеродовым периодом и выполнением инвазивных гинекологических процедур, неонатального кандидоза.

Общие замечания по терапии

кандида

В связи с ростом устойчивости грибов рода Candida к системным антимикотическим препаратам, при лечении острого урогенитального кандидоза предпочтительнее назначать местнодействующие лекарственные средства и только при невозможности их использования – препараты системного действия.

      Кремы и суппозитории, используемые для лечения урогенитального кандидоза, изготовлены на масляной основе и могут повредить структуру латексных презервативов и диаф­рагм.

Целесообразность применения влагалищных спринцеваний для лечения или снижения выраженности клинической симптоматики, а также вагинальных свечей с лактобактериями для нормализации состояния вагинального микроценоза не является доказанной, так как систематические обзоры, рандомизированные, контролируемые исследования, подтверждающие целесообразность их применения, отсутствуют.

Показания к стационарному лечению:Отсутствуют.

Препараты для лечения кандидоза в зависимости от клинической формы.

Лечение кандидоза вульвы и вагины

  • натамицин, вагинальные суппозитории 100 мг
  • клотримазол, вагинальная таблетка 200 мг
  • клотримазол, крем 1%
  • итраконазол, вагинальная таблетка 200 мг
  • миконазол, вагинальные суппозитории 100 мг
  • бутоконазол, 2% крем
  • флуконазол 150 мг
  • итраконазол 200 мг

При наличии выраженных объективных симптомов кандидозного вульвовагинита рекомендовано увеличение длительности интравагинальной терапии препаратами группы азолов до 10-14 дней (D) или увеличение дозы флуконазола: 150 мг перорально дважды с промежутком в 72 часа

Лечение кандидозного баланопостита

  • натамицин, 2% крем
  • клотримазол, 1% крем
  • флуконазол 150 мг
  • итраконазол 200 мг перорально

кандидоз у женщин

    Лечение хронического рецидивирующего урогенитального кандидоза

      Лечение хронического рецидивирующего УГК проводится в два этапа. Целью первого этапа является купирование рецидива заболевания. Для этого используются схемы лечения, указанные выше.

     При хроническом рецидивирующем урогенитальном кандидозе, вызванном чувствительными к азолам Candida, рекомендовано применение местнодействующих азольных препаратов или флуконазола: 150 мг

При выявлении С. non-albicans целесообразно лечение натамицином:     100 мг интравагинально

       После достижения клинического и микробиологического эффекта рекомендуется второй этап терапии – поддерживающей, в течение 6 месяцев одним из препаратов:

  • натамицин, вагинальные суппозитории 100 мг
  • клотримазол, вагинальная таблетка 500 мг
  • флуконазол 150 мг

При развитии рецидивов заболевания после отмены поддерживающей терапии менее 4 раз в течение года лечение проводится по схемам терапии отдельного эпизода, если рецидивы развивались более 4 раз в год, следует возобновить курс поддерживающей терапии.

Особые ситуации

Лечение  беременных

кандидоз у мужчин

Применяют местнодействующие антимикотические средства.

  • натамицин, вагинальные суппозитории 100 мг
  • клотримазол, вагинальная таблетка 100 мг
  • клотримазол, 1% крем

Лечение  детей

  • флуконазол 2 мг на 1 кг массы тела

Требования к результатам лечения

  • клиническое выздоровление;
  •  нормализация микроскопической картины и показателей культурального исследования (отсутствие роста культуры грибов на питательной среде или снижение концентрации по сравнению с исходно высокой).
  • Установление излеченности рекомендуется проводить через 14 дней после окончания лечения.

Тактика при отсутствии эффекта от лечения

Назначение иных препаратов или методик лечения.

В случае УГК, резистентного к стандартной терапии, а также рецидивирующей формы УГК рекомендована видовая идентификация Candida, определение чувствительности к антимикотическим препаратам, а также проведение патогенетического лечения, направленного на исключение факторов, предрасполагающих к поддержанию хронического течения заболевания.

      При проявлениях урогенитального кандидоза настоятельно не рекомендуем заниматься самолечением, а обратиться к врачу дерматовенерологу.

Одновременно с антимикотическими препаратами необходимо принимать витамины (особенно витамин В2).

Свечи Vagisan (молочная кислота), Traumasept Vaginal Ovula, для интимной гигиены — жидкое мыло Dercome Femme. Витамин В2.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Adblock detector