Диагностика и лечение мембранозной нефропатии

Причины развития заболевания

Причины, вызывающие формирование мембранозной нефропатии, достоверно не известны.

Но врачи выделяют ряд предрасполагающих факторов:

  • наличие аутоиммунных заболеваний (тиреодит, амилоидоз, системная красная волчанка);
  • перенесенные инфекционные заболевания (сифилис, малярия, гепатит В, эхинококкоз);
  • прием ряда лекарственных средств (каптоприл, НПВС);
  • онкологические образования.

Наиболее подвержены развитию мембранозной нефропатии лица старше 40 лет. Также данное заболевание часто возникает на фоне иммунодефицита, вызванного хронической патологией (псориаз, сахарный диабет, туберкулез).

До настоящего времени определить причину заболевания не удается. У детей данная патология возникает редко. Обычно болезнь поражает мужчин и женщин среднего возраста (40-50 лет). При обследовании явных признаков того, что повреждение мембран вызвано антителами, нет.

Этиология, патогенез, патологическая анатомия

Нефротический синдром развивается только при клубочковой протеинурии. Основными заболеваниями, приводящими к нефротическому синдрому, являются:

  1. болезнь минимальных изменений,
  2. фокально-сегментарный гломерулосклероз,
  3. мембранозная нефропатия,
  4. мезангиокапиллярный гломерулонефрит,
  5. диабетический гломерулосклероз,
  6. амилоидоз.

Болезнь минимальных изменений

Болезнь минимальных изменений, или липоидный нефроз, развивается при дисбалансе между субпопуляциями Т-лимфоцитов. В большинстве случаев болезнь возникает без видимых причин (идиопатический вариант), реже – при системных заболеваниях (лимфогрануломатозе, сахарном диабете, ВИЧ-инфекции, IgA-нефропатии, болезни Фабри) и применении лекарств (НПВС, рифампицина, интерферона α, комплекса декстран-железо).

Фокально-сегментарный гломерулосклероз

Первичный фокально-сегментарный гломерулосклероз характеризуется склерозом и гиалинозом отдельных петель клубочка (отсюда сегментарный) менее чем в половине клубочков (фокальный), в большинстве случаев бывает идиопатическим, реже развивается при ВИЧ-инфекции, героинизме, лизосомных болезнях накопления.

Вторичный фокально-сегментарный гломерулосклероз развивается после гибели части почечной паренхимы, приводящей к повышению внутриклубочкового давления, при врожденной агенезии почки; после резекции почки при туболоинтерстициальном нефрите, серповидной анемии. При гистологическом исследовании обнаруживают слияние ножек подоцитов и сегментарный склероз клубочков, узелковые и крупнозернистые отложения IgМ и СЗ.

Мембранозная нефропатия

Мембранозная нефропатия характеризуется диффузным утолщением базальных мембран клубочковых капилляров. Причины первичной мембранозной нефропатии неизвестны. Вторичная осложняет течение системных заболеваний (злокачественных новообразований, СКВ, гепатита В) или развивается при введении пеницилламина и препаратов золота.

Мезангиокапиллярный гломерулонефрит

Мезангиокапиллярный гломерулонефрит бывает двух типов, сходных по основным морфологическим признакам (увеличение числа клеток в мезангии, расширение мезангиального матрикса, двухконтурность и утолщение базальных мембран, дольчатость клубочков) и различающихся по локализации и составу отложений. При I типе отложения субэндотелиальные и мезангиальные, они содержат СЗ, IgG или IgМ.

При II типе отложения содержат СЗ, не содержат иммуноглобулинов и располагаются внутри мембран. Мезангиокапиллярный гломерулонефрит – иммунокомплексное заболевание, которое развивается при инфекционном эндокардите, ВИЧ-инфекции, гепатитах В и С, СКВ и злокачесвенных новообразованиях (лейкозах и лимфоме).

Предрасполагающие факторы

Установлено, что мембранозная нефропатия чаще развивается на фоне таких состояний:

  • прием лекарственных препаратов – на основе золота, Д-пеницилламина, каптоприла;
  • аутоиммунные заболевания – тиреоидит, системная красная волчанка, амилоидоз;
  • перенесенные инфекции – гепатит В, шистосомоз, сифилис, малярия, эхинококкоз;
  • возраст старше 50 лет;
  • сахарный диабет;
  • псориаз;
  • онкологическая патология (злокачественные новообразования кишечника, легких, молочной железы, меланома, лейкоз).

Осложнения

Осложнения развиваются при длительно существующем нефротическом синдроме. К ним относятся:

  • дефицит питательных веществ, включая белковую недостаточность, проявляющуюся ломкостью волос и ногтей, задержкой роста, деминерализацией костей;
  • синдром недостаточности калия;
  • миопатия;
  • снижение метаболизма.

В связи с потерей иммуноглобулинов нередко развиваются инфекционные заболевания. Артериальная гипертензия может осложниться поражением сердца и головного мозга. Но возможно развитие ортостатической гипотензии и гиповолемического шока, иногда с фатальным исходом.

Диагностика

Анализ мочи выявляет значительную протеинурию с экскрецией 3,5 г и более белка в сутки. В мочевом осадке выявляют обычно гиалиновые, восковидные, зернистые и эпителиальноклеточные цилиндры. Протеинурия при гломерулонефрите может сочетаться с гематурией и лейкоцитурией.

В крови снижается содержание альбумина (меньше 1,5–2,5 г%), уровней α- и γ-глобулинов, адренокортикальных и тиреоидных гормонов, а также трансферина, антистрептолизина-О, других Ig и комплемента. Наоборот, при системной красной волчанке уровень IgG повышен, при очаговом гломерулосклерозе – снижен, при мембранозном гломерулонефрите уровень СЗ нормальный. Содержание азота мочевины и креатинина в сыворотке крови зависит от степени поражения почек.

Нарушение свертываемости крови обусловлено выведением IX, XII и тромболитических факторов (урокиназы и антитромбина III) с мочой и повышением содержания фактора VIII, фибриногена и тромбоцитов в сыворотке. Потеря с мочой трансферрина приводит к развитию микроцитарной анемии. Для нефротического синдрома характерно увеличение в сыворотке общего холестерина, триглицеридов, свободного и эстерифицированного холестерина и фосфатов. Резко повышенная концентрация липидов сочетается с выраженной гипоальбуминемией.

Диагноз основывается на клинических проявлениях и лабораторных исследованиях. Однако окончательный диагноз ставится только после гистологического и электронно-микроскопического исследования биоптатов почки.

Дифференциальный диагноз:

  • В первую очередь проводится между первичным нефротическим синдромом, для которого характерны тяжелая протеинурия, выраженные биохимические изменения сыворотки и сравнительно позднее развитие почечной недостаточности, и вторичным нефротическим синдромом, при котором почечная недостаточность имеется уже к началу нефротического синдрома или развивается вскоре после этого.
  • Болезнь минимальных изменений встречается чаще у детей и характеризуется гипертензией и азотемией.
  • Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит также развивается главным образом у детей (60–80% случаев), протекает с макрогематурией, азотемией и артериальной гипертензией.
  • Мезангиокапиллярный гломерулонефрит выявляется чаще у взрослых больных (75%), протекает с микрогематурией в 20% и гипертензией в 35% случаев.

Для определения тяжести состояния и исключения других заболеваний используют такие методы обследования:

  1. Анализ мочи – выделение белка, эритроцитов, гиалиновых и зернистых цилиндров, изменение удельной плотности. Высокая протеинурия считается плохим признаком, так как говорит о почечной недостаточности.
  2. Биохимическое исследование крови (уровень мочевины, креатинина, общего белка, холестерина).
  3. Расчет скорости клубочковой фильтрации.
  4. Определение уровня компонентов комплемента.
  5. Биопсия почки (определяется утолщение мембран, отложение Ig).

При подозрении на новообразование (снижение веса, бледность кожи, слабость), проводят следующие анализы:

  1. Общий анализ крови (анемия, повышение СОЭ).
  2. Рентгенография грудной клетки.
  3. УЗИ брюшной полости и органов малого таза.
  4. Выявление скрытой крови в кале.

При заболеваниях иммунной системы назначают анализ крови на специфические антитела, С-реактивный белок, серомукоиды, уровень иммуноглобулинов.

Течение и прогноз

Течение нефротического синдрома длительное, прогноз зависит от этиологии. Более благополучный прогноз при заболеваниях, поддающихся лечению кортикостероидами. Некоторые из них, например мезангиокапиллярный гломерулонефрит, могут проходить самостоятельно через 5–8 лет. При болезни минимальных изменений прогноз у 90% детей и взрослых хороший. Рецидивы у них возникают часто, но поддаются лечению, и почечная недостаточность обычно не развивается.

Мембранозная нефропатия протекает медленно, постепенно прогрессирует до почечной недостаточности у 50% больных на протяжении 15–20 лет, у 50% могут сохраняться протеинурия или нефротический синдром без нарушения функции почек. Тяжелее протекают фокально-сегментарный гломерулосклероз и мезангиокапиллярный гломерулонефрит, при которых почти у половины больных развивается хроническая почечная недостаточность в течение 8–10 лет. Лечение кортикостероидами обычно не эффективно. Стойкая ремиссия наблюдается у немногих больных (5%).

После трансплантации почек рецидивы нефротического синдрома часто развиваются у больных с фокально-сегментарным гломерулосклерозом, мезангиокапиллярным гломерулонефритом, СКВ, Ig – нефропатией.

Прогноз обычно ухудшается при инфекционных заболеваниях, азотемии, артериальной гипертензии, выраженной азотемии, тромбозах периферических сосудов.

Методы лечения

В первую очередь проводят лечение основного заболевания, которое привело к нефропатии. На фоне этой терапии используют препараты, поддерживающие работу почек и уменьшающие воспалительные процессы. Больным, которые имеют отклонения только в анализе мочи, медикаментов не назначают. Считают, что такая форма заболевания имеет благоприятный прогноз.

Так как мембранозная нефропатия имеет хроническое течение, периодически состояние ухудшается. В период обострений больных госпитализируют, а объем лечения расширяют. Консервативное лечение включает использование таких средств:

  • гормоны;
  • цитостатики;
  • мочегонные;
  • препараты, снижающие давление – ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензина – II;
  • иммуноглобулины;
  • препараты, снижающие уровень холестерина (статины);
  • при склонности к тромбозу – антикоагулянты;
  • нестероидные противовоспалительные средства.

При развитии почечной недостаточности 3-4 степени может потребоваться гемодиализ. Терминальные стадии заболевания требуют пересадки почки.

Профилактика


Предотвратить развитие болезни можно, если избегать вредных привычек, своевременно лечить вирусные и бактериальные заболевания, контролировать течение сахарного диабета. Не последнюю роль играет полноценное питание, занятия спортом, оптимальное употребление жидкости в течение дня.

Важно ежегодно проходить медицинский осмотр. Для профилактики осложнений необходимо периодически сдавать анализ крови и мочи, чтобы оценить работу почки и вовремя начать лечение.

В заключение нужно сказать, что заболевание любой сложности необходимо лечить. Даже при хорошем самочувствии появление отеков и изменение цвета мочи должно стать поводом для обращения к врачу. Берегите здоровье!

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Adblock detector